266071 濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院 蔣一平

·療養(yǎng)院信息化建設·

特勤電子療養(yǎng)檔案應用中常見問題及對策

266071 濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院 蔣一平

隨著計算機網(wǎng)絡越來越廣泛地應用于社會各個領域，用計算機網(wǎng)絡管理療養(yǎng)院信息已成為必然趨勢。我院于2006年3月正式開始運行電子療養(yǎng)檔案系統(tǒng)。通過一年多的運行提高了醫(yī)務人員的工作效率，規(guī)范了醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，使得療養(yǎng)工作質量得到進一步提高。但目前在應用中還存在一些問題，需要不斷完善，現(xiàn)報告如下。

1 常見問題

1.1 電子療案復制現(xiàn)象較明顯過分依賴模板病歷，采用模塊形式進行復制記錄，缺乏個性化，不能真實地反映療養(yǎng)員的情況，使療案醫(yī)療和科研價值減低。

1）療程記錄缺乏延續(xù)性，不能反映病情變化和治療效果。如一份病歷連續(xù)3次記錄“堅持理療，自覺效果好。”效果如何好，缺乏具體描述。

2）對療養(yǎng)員進行檢查和更改飲食，療程中沒有相應的記錄，未說明理由。

3）未能準確反映現(xiàn)病史。部分病歷描述過于簡單，病因、誘因、入院前診治一帶而過，使診斷和鑒別診斷依據(jù)不足[1]。如“去年體檢時發(fā)現(xiàn)血壓偏高，未行藥物治療，現(xiàn)無不適?！毖獕河卸喔撸袩o靶器官損害等均無描述。

4）體格檢查缺乏針對性。如現(xiàn)病史記錄療養(yǎng)員有“膽囊炎”，體檢只記“腹軟，無壓痛，肝脾未及。”腹部查體無膽囊檢查情況。

1.2 手誤現(xiàn)象較多為了防止該現(xiàn)象的發(fā)生，科室主任、質控辦應時時監(jiān)控，以免療案歸檔后發(fā)現(xiàn)問題且難以修改，使療案質量下降。

1.3 出現(xiàn)特殊情況如網(wǎng)絡出現(xiàn)故障、停電等，對療養(yǎng)員病情及診療情況不能及時記錄，對于療案質量造成難以彌補的損失。

2 出現(xiàn)問題的原因

2.1 部分醫(yī)務人員未能很好地掌握醫(yī)療規(guī)范要求“軍隊療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”是以《療養(yǎng)技術常規(guī)》、《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》第四版為依據(jù)，以各兵種特點為中心開發(fā)的，在運行中不斷完善[2]。部分醫(yī)務人員在操作中，總將以往的工作習慣容納在此系統(tǒng)之中，使療案質量難以保障。

2.2 缺乏嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度一些本不需精深的技術水平就能完成的工作，卻出現(xiàn)如此多的缺陷，主要原因就是責任心不夠強，不認真仔細，對計算機網(wǎng)絡技術的熟練程度欠缺。

3 對策

3.1 加強基礎訓練強化每位醫(yī)生醫(yī)療文書書寫的規(guī)范化培訓，使每位醫(yī)生自覺的執(zhí)行規(guī)范。強調醫(yī)療隊伍的整體素質，包括文化水平、專業(yè)理論及專業(yè)技術水平，從而提高醫(yī)療文書的書寫能力。

3.2 確保療案質量要不斷加強醫(yī)生的責任意識，提高其對計算機網(wǎng)絡操作的熟練程度，減少手誤。

3.3 強化醫(yī)療文書的質量控制發(fā)揮經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任的三級質控作用，嚴格把好質量關?？浦魅坞S時抽查在案病歷，及時反饋病歷質控信息，使電子療案質量不斷提高，充分發(fā)揮電子療案在療養(yǎng)管理中的作用。

1 國家衛(wèi)生部.病歷書寫規(guī)范(試行)[J].中國醫(yī)院，2002，6(10)：53-56

2 丘婕，王麗偉.療養(yǎng)院電子療養(yǎng)檔案的管理應用.中國病案，2005，6(2)：21-23

1005-619X（2009）04-0380-01

2008-07-02）