066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 惠 莉 范麗江 王 霞

早期康復訓練對人工股骨頭置換患者功能恢復的影響

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股骨頭置換是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死的重要手段，由于患者對康復知識的缺乏，術(shù)后懼怕疼痛和對人工股骨頭脫位的擔心，常常不敢鍛煉。我院骨科根據(jù)患者的具體情況，全面評估患者的健康狀況，制定了有效康復訓練的方法，通過術(shù)后隨訪，患者行走正常，無特殊不適，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共有接受人工股骨頭置換術(shù)的患者52例，男20例，女32例；年齡58～96歲，平均72.5歲。股骨頸骨折45例，股骨頭壞死7例。假體材料：骨水泥50例，非骨水泥2例。患者均為擇期第一次手術(shù)者，除符合人工股骨頭置換術(shù)的適應證外，合并嚴重內(nèi)科疾病者，如心肺功能不全、糖尿病、嚴重高血壓、肺部感染等以及局部有感染灶者，均在病情控制后給予手術(shù)治療，手術(shù)均在硬膜外麻醉下進行，手術(shù)入路均為外側(cè)切口。

1.2 方法 制訂有效的康復訓練措施。術(shù)前進行心理及康復鍛煉指導，術(shù)后早期即指導患者開始進行系統(tǒng)功能鍛煉。

2 術(shù)前康復指導

2.1 心理指導 由責任護士針對患者的不同心理特點進行心理干預，耐心全面地講述患者所需要的知識，根據(jù)患者的職業(yè)、文化程度等恰當?shù)卣f明手術(shù)治療的目的、意義、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及早期功能鍛煉的意義，使患者以良好的心理狀態(tài)進行康復訓練。

2.2 一般訓練指導 指導患者床上大、小便的方法，以防術(shù)后因不習慣床上排便而引起尿潴留和便秘。指導患者練習深呼吸、正確咳嗽及咳痰，以防呼吸道并發(fā)癥。

2.3 康復訓練指導 術(shù)前康復訓練指導是術(shù)后做好康復鍛煉的基礎。內(nèi)容：體位指導、肌肉鍛煉的各種方法、關節(jié)活動訓練、坐位、下床及拐杖的使用等。但部分患者術(shù)前因骨折處疼痛，而患肢需特定的體位不敢活動，訓練中避免引起患肢疼痛，以免影響患者術(shù)后康復訓練的信心。

3 術(shù)后康復指導

3.1 體位指導 向患者講解有關的體位知識，使患者可以適當?shù)刈儞Q體位，避免單純平臥位對患者造成的不適。向患者講解術(shù)后有4種危險體位應盡量避免：①髖關節(jié)＞90°。②下肢內(nèi)收越過身體中線。③伸髖外旋。④屈髖內(nèi)旋 。術(shù)后正確體位：術(shù)后患肢保持外展15°～30°。保持中立位，穿“丁”字鞋，兩腿間放一厚枕，保持兩腿分開，絕對避免患肢內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋，以免假體脫出；去枕平臥6 h，以防術(shù)后頭痛。待6 h以后可向患側(cè)翻身15°～20°，身后墊軟枕，但時間不要過長。術(shù)后1 d將床頭抬高30°～50°，取半臥位，使患者更舒適；術(shù)后2～3 d取半側(cè)臥位，使身體側(cè)傾30°，以軟枕或一成卷的褥子墊于身后支撐身體；取健側(cè)臥位時，伸直患側(cè)髖關節(jié)，兩膝之間放一厚枕，防止患肢過度內(nèi)收引起假體脫位；身體側(cè)傾30°。既達到翻身目的，又不會破壞骨盆結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

3.2 術(shù)后早期功能鍛煉

3.2.1 術(shù)后3～6 h 此階段患者身體虛弱，運動量不宜過大?？祻陀柧毮康氖潜３株P節(jié)穩(wěn)定性和肌肉張力，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。在生命體征穩(wěn)定的情況下，術(shù)后3 h因麻醉藥物藥效未完全消失，可做患足被動跖屈和背屈活動，但時間不要過長；術(shù)后6 h由專職護士指導患者做主動跖屈和背屈活動及股四頭肌等長收縮訓練，方法：患者取仰臥位，膝下墊一紙卷，主動下壓膝關節(jié)，保持股四頭肌呈收縮狀態(tài)5 s，再放松，如此反復，15～20次/組，2～3組/d。

3.2.2 術(shù)后1 d 除做以上運動外，行臀大肌、臀中肌、股四頭肌等長收縮訓練，以保持髖關節(jié)周圍肌肉張力。方法：雙上肢舒適置于身體兩側(cè)，保持雙側(cè)臀部肌肉呈收縮狀態(tài)5 s再放松，如此反復，15～20次/組，2～3組/d。為預防壓瘡，練習抬臀“三點支撐”，每2～3 h一次，方法：①屈曲健腿，健足與雙肘一起支撐床鋪，腰部稍用力，將臀部抬起。②健肢膝關節(jié)屈曲，足底用力，雙手借助牽引手支架用力將臀部抬起，以臀部離開床面為宜。

3.2.3 術(shù)后2～3 d 拔除負壓引流管后，拍攝X線片，以判斷假體的位置。具體鍛煉內(nèi)容：①在病情許可范圍內(nèi)加強患側(cè)關節(jié)活動。髖、膝關節(jié)主動活動練習法：患者取仰臥伸膝位，緩慢將患側(cè)足跟在床上向臀部滑動，使髖關節(jié)屈曲，足尖保持向前，保持髖部屈曲5 s后，同法相反方向回到原位、放松，20次/組，2～3組/d。注意練習過程中防止髖內(nèi)收內(nèi)旋，屈曲角度不宜過大，以免引起髖部疼痛，以后逐漸增加屈髖度數(shù)，避免＞90°。②避免術(shù)后過早進行直腿抬高練習，據(jù)研究，直腿抬高運動支點在髖部，力臂長，重力大，髖部負重大，相當于站立行走之負重[1]。為減少術(shù)后并發(fā)癥，防止廢用性肌肉萎縮及關節(jié)僵硬，患者除行患側(cè)各關節(jié)功能鍛煉外，還需進行全身各關節(jié)及肌肉功能鍛煉，如做好雙上肢肌力及關節(jié)鍛煉；健側(cè)下肢鍛煉，如健側(cè)抱膝運動、健側(cè)直腿抬高運動，目的在于為今后的移動動作做準備。③開始應用CPM機訓練，3 h/次，2次/d，逐漸增加訓練時間。④臥位到起坐訓練：鼓勵患者借助雙臂支撐起坐，體弱者由護士或陪護人員協(xié)助起坐，因雙臂支撐起坐便于控制屈髖角度，但要慎重、緩慢，以免用力過猛過度屈髖。借助床頭系帶雙臂用力牽拉起坐時，患者不易控制屈髖角度，屈髖角度較大易伴屈膝和髖關節(jié)內(nèi)旋，以致髖關節(jié)脫位，年長或長期臥床者尤其如此。

3.2.4 術(shù)后4～7 d 除以上訓練外，指導患者由坐位到站位練習，協(xié)助患者在床邊站立，患者用雙手支撐坐起，屈曲健腿，伸直患腿移動軀體到床邊，護理人員在患側(cè)協(xié)助，一手托起患肢足跟部，另一手托住窩部，隨著患者移動而轉(zhuǎn)患肢，患肢外展，屈髖＜45°，健腿先離床著地，協(xié)助患者抬起上身，使患肢離床并使腳著地，再扶雙拐站立。站立后進行髖關節(jié)的伸展練習和重心移位訓練，3～4次/d，5～10 min/次。

3.2.5 術(shù)后早期負重訓練 術(shù)后何時開始下地負重及行走，受假體類型、手術(shù)操作和患者體力恢復情況影響。如使用骨水泥假體，患者恢復情況較好，術(shù)后2～7 d即可下地練習站立和行走，術(shù)后2周由雙拐逐漸改為單拐行走，以后逐漸棄拐。本組52例有41例術(shù)后2～3 d開始下床站立，患者適應站立后，開始扶雙拐或助行器平地不負重行走，患腿由不負重—部分負重—完全負重，在不引起疼痛的情況下室內(nèi)步行，步行距離逐漸延長，時間逐漸增加，但不超過30 min/次，2～3次/d，行走時患肢始終保持外展，由護士或家屬守護預防意外。

3.3 出院康復指導 人工股骨頭置換患者經(jīng)早期康復訓練，術(shù)后12～14 d即可出院。出院前3 d向患者及家屬講解術(shù)后恢復期較長，出院后自行護理至關重要，繼續(xù)執(zhí)行住院期間所指導的訓練，堅持每天鍛煉，定期復查，若有異常情況及時復查或電話咨詢。指導患者單獨離床活動、上下樓梯等方法及各項日常生活所必需的動作 (如穿褲、穿襪、穿鞋等)；術(shù)后6～8周屈髖＜90°，不要坐過度松軟的沙發(fā)，坐便器和椅子不能過矮，椅子兩邊要有扶手，不要身體前傾，坐位時間不要過長；6個月內(nèi)避免兩腿交叉；不要下蹲拾物，必要時用屈膝下跪代替；不要做盤腿動作；側(cè)臥時兩腿之間要放枕頭保護，站立時患肢外展；避免進行重體力勞動及劇烈體育運動等。

4 討論

1)精湛的手術(shù)技術(shù)配合科學系統(tǒng)的術(shù)后康復訓練，才能獲得理想的康復效果。防止髖關節(jié)脫位是術(shù)后功能訓練的前提，關節(jié)的穩(wěn)定性不僅取決于骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，還與關節(jié)囊、韌帶，特別是髖關節(jié)周圍各組肌群的力量密切相關。因此，在人工股骨頭置換術(shù)后早期活動髖關節(jié)時，既要注意防止髖關節(jié)脫位，同時又要進行關節(jié)囊、韌帶以及周圍各組肌群的張力訓練，有利于保持關節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力。

2)術(shù)后對早期訓練感到恐懼是阻礙患者主動活動的主要原因。由于患者擔心術(shù)后活動致切口裂開、出血、疼痛、關節(jié)脫位等，我們通過心理干預，請同種手術(shù)后患者現(xiàn)身說法，以減少焦慮，增加術(shù)后功能訓練的主動性?？祻徒M未出現(xiàn)切口裂開、出血、假體脫位等情況。

3)人工股骨頭置換術(shù)后，早期功能鍛煉是手術(shù)成功、髖關節(jié)功能重建的關鍵。早期康復訓練，可防止廢用性肌萎縮，促進患肢肌肉和關節(jié)功能的早日恢復，對于維持髖關節(jié)穩(wěn)定性、恢復髖關節(jié)功能、減輕關節(jié)負載、降低假體松動率具有重要意義[2]，本組52例患者出院后均給予跟蹤隨訪，最長6年，最短1年，無特殊不適，行走自如，能夠完成正常的工作。

[1]羅先正，邱貴興.人工髖關節(jié)學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：138-157.

[2]王寧華.關節(jié)置換術(shù)康復研究與現(xiàn)狀[J].中國康復理論與實踐，2005，11(4)：260-262.

2009-03-11)

1005-619X(2009)10-0893-02