614205 成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院 楊凌嵐 何龍江 唐 艷 文莉莉

護(hù)理記錄書寫缺陷與管理對策

614205 成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院 楊凌嵐 何龍江 唐 艷 文莉莉

護(hù)理記錄作為可復(fù)印的病歷資料，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義。本文結(jié)合臨床護(hù)理工作實(shí)際，分析當(dāng)前護(hù)理記錄書寫中存在的常見問題及原因，提出針對性的管理對策，以降低護(hù)理記錄缺陷率，維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

護(hù)理記錄；護(hù)理管理；書寫質(zhì)量

護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的貫徹實(shí)施和舉證倒置制度的進(jìn)一步推行，護(hù)理記錄作為可復(fù)印的病歷資料，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義。本文對目前護(hù)理記錄書寫中存在的普遍問題進(jìn)行了客觀分析，旨在找出原因，提出針對性的管理措施，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。

1 當(dāng)前護(hù)理記錄書寫中存在的常見問題及原因

1.1 常見問題

1.1.1 記錄內(nèi)容不全 一般患者護(hù)理記錄單中的內(nèi)容包括病情觀察、護(hù)理措施和效果。在病情觀察方面，護(hù)士往往重視對患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標(biāo)的動態(tài)觀察和記錄，而容易忽視對患者情緒、心理以及特殊治療后反應(yīng)的觀察記錄。護(hù)理措施包括護(hù)理技術(shù)操作和非操作性的護(hù)理措施。在對護(hù)理措施和效果的記錄上，護(hù)士容易忽視對非操作性護(hù)理措施的記錄，導(dǎo)致護(hù)理記錄內(nèi)容不完善。

1.1.2 病情記錄不及時、不準(zhǔn)確 日常工作中，護(hù)士忙于處理各種醫(yī)囑及常規(guī)治療護(hù)理，不能完全將病情變化、護(hù)理活動及時地進(jìn)行記錄，常常是臨下班時回顧性地將各時間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行記錄。這樣不僅記錄不及時，還會使關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。如醫(yī)囑有患者行輸血治療，但護(hù)理記錄中未記錄輸血反應(yīng)情況；又如在搶救一例急性心肌梗死病人時，護(hù)士漏記錄搶救時間，病人死亡后，家屬認(rèn)為死亡原因是延誤搶救時間，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[1]。

1.1.3 醫(yī)護(hù)記錄不吻合 如醫(yī)護(hù)記錄死亡時間不一致；病情判斷差異，如醫(yī)生記錄病人意識為昏迷，護(hù)士則判斷為嗜睡[1]；病史記錄不一致，如一老年危重病人，醫(yī)生記錄在家抽搐4次，血壓24/16 kPa，護(hù)理記錄抽搐14次，無血壓[2]；病情變化時間、病人主訴等內(nèi)容記載不同等。這種不一致性導(dǎo)致病案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用大打折扣，一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷內(nèi)容記載有誤，無法說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，從實(shí)體上沒辦法證明待證事實(shí)的真?zhèn)蝃3]。

1.1.4 醫(yī)囑開具時間與護(hù)士執(zhí)行時間不相符 常表現(xiàn)在護(hù)士執(zhí)行簽名時間和醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑時間相隔長，不符合臨時ST醫(yī)囑在15 min內(nèi)給病人用上的要求，如有時醫(yī)生8：30開始查房，11：00結(jié)束，這樣8：30開出的醫(yī)囑到11：00才到達(dá)護(hù)士手中，護(hù)理記錄中反映護(hù)士執(zhí)行時間為11：05，而未說明原因；而有的護(hù)士習(xí)慣在執(zhí)行完各項(xiàng)醫(yī)囑后再寫護(hù)理記錄，時間隨即定格在記錄的即刻，導(dǎo)致醫(yī)囑開具時間與護(hù)士執(zhí)行時間不相符。

1.1.5 護(hù)理記錄內(nèi)容不客觀 有些護(hù)士為了維護(hù)自身利益，提高病歷表面質(zhì)量或應(yīng)付檢查，將沒有實(shí)施的護(hù)理措施，沒有及時評價治療護(hù)理后的效果提前做了記錄或虛填觀測結(jié)果。如有一高血壓患者，護(hù)士去測血壓時不在病房里，護(hù)士就在記錄單上面虛填了一個血壓，等醫(yī)生去查房時，患者訴頭痛頭暈，很難受，測其血壓高達(dá)24/15 kPa，由于處理及時，才未釀成大錯。在當(dāng)今病人家屬陪住率近乎100%的狀況下，護(hù)士的各項(xiàng)操作落實(shí)與否，家屬有一定的監(jiān)督作用，一旦發(fā)生糾紛，由于護(hù)士對病情的判斷有誤或內(nèi)容虛構(gòu)，被患方證明病歷虛假，病案將被法庭宣布無效，使院方處于被動地位。

1.1.6 護(hù)理記錄之間不銜接、不連續(xù) 表現(xiàn)在相鄰班次病情變化記錄不連續(xù)，不能體現(xiàn)病情變化的動態(tài)性和連續(xù)性；或在同一時間內(nèi)記錄病人生命體征、出入量等數(shù)據(jù)量化各記錄單上不一致，病情描述不一致等。如一休克病人體溫單顯示體溫上升三次，但護(hù)理記錄無任何反映。

1.1.7 護(hù)理記錄的修改 有的護(hù)士為了保持頁面的整潔，就使用刀片刮去原有的字跡，或者重新抄寫，尤其是對一些關(guān)鍵詞句或者重要數(shù)字的涂改，甚至將一些實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容加以修改，如病人咳血量下級護(hù)士記錄為300 mL，上級護(hù)士修改為100 mL，這種實(shí)質(zhì)性的修改除外上級護(hù)士有其他記錄可以作證，否則這種修改在舉證時很難讓法官相信。而且對修改或涂改的醫(yī)學(xué)文書，若涉及法律訴訟均會降低真實(shí)性和可信度，所涉及訴訟的醫(yī)學(xué)文書有時擦痕會被看作企圖隱瞞掩蓋某些事實(shí)[3]。

1.2 原因分析 ①護(hù)理人員對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識未提到法律高度，忽視護(hù)理記錄與法律的關(guān)系，缺乏法律知識和自我保護(hù)意識。②由于學(xué)歷、?？浦R、業(yè)務(wù)能力、文字水平的差距，導(dǎo)致書寫能力差，抓不住重點(diǎn)，不知該觀察什么，描述什么，記錄什么，影響護(hù)理記錄質(zhì)量。③疏忽大意，工作和記錄不認(rèn)真，不及時、不求實(shí)完成記錄。④醫(yī)護(hù)之間溝通不足。

2 管理對策

2.1 加大普法力度，提高護(hù)士法律意識 隨著《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中“醫(yī)療行為舉證責(zé)任倒置原則”的特別確認(rèn)[4]，如果護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理記錄時仍缺乏應(yīng)有的法律敏感性，那么作為承擔(dān)倒置的舉證責(zé)任方就沒有有利的證據(jù)證明自己無過錯。因此，應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士的法律知識教育，使廣大護(hù)士清醒認(rèn)識到，護(hù)理記錄是重要的法律文書，應(yīng)保證護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整[5]。

2.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平 護(hù)理記錄反映了護(hù)士在觀察、診療護(hù)理過程中的行為，以及護(hù)理工作質(zhì)量具體化的一個記錄，是衡量工作好壞、責(zé)任心和技術(shù)水平的主要依據(jù)[6]。高質(zhì)量的護(hù)理記錄是基于護(hù)士正確判斷病情變化，及時作出相應(yīng)處理，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程的基礎(chǔ)上。因此加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，不斷提高護(hù)士臨床應(yīng)激處理能力、健康教育能力、病情觀察能力及護(hù)理書寫能力。加強(qiáng)職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，提高護(hù)士的敬業(yè)精神。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保醫(yī)護(hù)記錄一致 應(yīng)加強(qiáng)團(tuán)隊精神教育，注重醫(yī)護(hù)間的合作與溝通，工作中建立醫(yī)護(hù)間相互理解、相互支持的密切合作關(guān)系，多交流、多溝通，保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的記錄不一致時，應(yīng)及時找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。醫(yī)生開出醫(yī)囑時間與記錄時間不相符時應(yīng)及時找醫(yī)生核實(shí)改正，避免醫(yī)囑開出時間與護(hù)士執(zhí)行時間不相符。

2.4 加強(qiáng)護(hù)理書寫質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范護(hù)理記錄 應(yīng)根據(jù)《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》及國家相關(guān)規(guī)范的要求編制相應(yīng)護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)范本，使護(hù)理記錄有章可循。并對護(hù)理記錄實(shí)行院科4級管理即護(hù)士、護(hù)士長、病案室質(zhì)控員、護(hù)理部4級把關(guān)制。4級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)中，護(hù)士把好書寫關(guān)，確保記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、及時性；護(hù)士長每周對病區(qū)的護(hù)理記錄進(jìn)行審閱，把好現(xiàn)病歷關(guān)；質(zhì)檢員把好歸檔病歷關(guān)；護(hù)理部每季度組織對全院護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行大檢查，把好終末質(zhì)量關(guān)。在護(hù)理記錄的形成過程中尤其強(qiáng)調(diào)護(hù)士的自查自評和護(hù)士長的審查，從而減少護(hù)理記錄帶著問題歸檔的現(xiàn)象，并及時發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)臨床工作中治療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)落實(shí)過程中的不足與缺陷[5]。

[1]陳健.護(hù)理工作中潛在法律問題的現(xiàn)狀分析與管理對策[J].護(hù)理管理雜志，2005，5(9)：27.

[2]張崇敏，曹桂瓊，李玲英.護(hù)理記錄中潛在的法律問題及管理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21(1)：36.

[3]劉鑫，劉愛民.病歷規(guī)范化書寫與舉證[M].北京：華夏出版社，2002：15-16，81.

[4]任澤娟，李林，吳玉萍.從舉證責(zé)任倒置強(qiáng)化醫(yī)囑安全管理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(12)：904-905.

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[6]左月燃.對《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后護(hù)理工作依法管理的認(rèn)識與思考[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(5)：347-349.

2009-02-19)

1005-619X(2009)10-0878-02