高栩卉 隋國峰

[關(guān)鍵詞] 耳聾耳鳴;傳導(dǎo)性聾;鼓室積液;聲導(dǎo)抗測(cè)定;鼓膜穿刺

[中圖分類號(hào)] R764.21[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)]1673-9701(2009)34-102-02

分泌性中耳炎常見,根據(jù)典型病史、臨床表現(xiàn)以及純音聽力圖、聲導(dǎo)抗檢測(cè)結(jié)果等診斷并不困難,但分析2007～2008年我科收治分泌性中耳炎120例耳,發(fā)現(xiàn)被誤診、漏診以致延誤治療者間有發(fā)生,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1臨床資料

年齡在5~70歲之間,兩性發(fā)病數(shù)無明顯差別,病程1周~2年,其中誤診或漏診15例,可概括以下4種情況:

1.1誤診為“藥物中毒性聾”

共2例,占誤診病例的13.3%。

患兒男,5歲,其父訴患兒雙耳聽力明顯下降1年余,無言語障礙,1年前曾患“感冒”,注射“慶大霉素”1周,劑量不詳,以后聽力逐漸下降,1個(gè)月前在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院診斷為“藥物中毒性耳聾”,肌注維生素B1、維生素B12共20d,無效。檢查:雙鼓膜灰白色,明顯內(nèi)陷,活動(dòng)度降低;聲導(dǎo)抗測(cè)試:雙耳“B”型鼓室導(dǎo)抗圖,雙耳聲反射(-),局麻下行雙耳鼓膜穿刺術(shù),抽出白色黏稠液體,術(shù)后聽力明顯提高,按常規(guī)治療。最后診斷:雙耳分泌性中耳炎。

1.2在“重度感音神經(jīng)性聾”中漏診

共4例,占26.7%。

患者男,年齡20歲,主訴雙耳聾,右側(cè)較重3年余,半年來左耳聾迅速加重,在外院診斷為“雙側(cè)感音神經(jīng)性聾”,藥物治療無效。檢查:左耳鼓膜內(nèi)陷,光錐消失,色呈琥珀色;聲導(dǎo)抗測(cè)試:左耳“B”型鼓室導(dǎo)抗圖,右耳“A”型鼓室圖,雙側(cè)聲反射(-)。純音聽力圖示:左耳混合性聾,右耳感音神經(jīng)性聾。局麻下行左耳鼓膜穿刺術(shù),抽出淡黃色黏液性分泌物,術(shù)后聽力立即提高,1周后純音聽閾示左耳氣導(dǎo)聽閾下降,氣-骨導(dǎo)間距消失。

1.3誤診為“突發(fā)性聾”

共4例,占26.7%。

患者男,年齡30歲,主訴雙耳突然聽力下降近一周余,伴耳鳴,無眩暈,在外院診斷為“雙耳突發(fā)性聾”。經(jīng)行高壓氧及靜點(diǎn)擴(kuò)血管和能量合劑3日,無效。檢查:雙耳鼓膜均充血,光錐消失,向外膨出,不運(yùn)動(dòng)。聲導(dǎo)抗測(cè)試:雙耳“B”型鼓室導(dǎo)抗圖,雙耳聲反射(-),局麻下行雙耳鼓膜穿刺術(shù),抽出淡黃色稀薄液體,術(shù)后聽力明顯提高,按常規(guī)治療,聽力恢復(fù)。最后診斷:雙耳分泌性中耳炎。

1.4在“混合性聾”中漏診

共5例,占33.3%。

患者女,年齡45歲,主訴雙耳進(jìn)行性下降2個(gè)月余,伴耳悶塞感,間斷性耳鳴,在外院診斷為“混合性耳聾”,藥物治療無效,來院就診。檢查:雙耳鼓膜明顯內(nèi)陷,呈琥珀色,表面有微血管擴(kuò)張,聲導(dǎo)抗測(cè)試:雙耳“B”型導(dǎo)抗圖,雙耳聲反射(-),純音聽力圖示雙耳混合性聾。局麻下行雙耳鼓膜穿刺術(shù),抽出黃色黏液性分泌物,聽力立即提高,2周后又復(fù)穿一次,并向鼓室內(nèi)注射地塞米松2.5mg,1個(gè)月后復(fù)查聽力圖示氣-骨導(dǎo)差消失,仍有中度感音神經(jīng)性聾。最后診斷:雙耳分泌性中耳炎,雙耳感音神經(jīng)性聾。

2討論

癥狀不典型、病史詢問不詳細(xì),是分泌性中耳炎發(fā)生誤診或漏診的重要原因之一。本病典型癥狀為耳悶塞感、聽力下降、耳鳴等,急性分泌性中耳炎起病較急,多發(fā)生于感冒后,聽力逐漸下降,少數(shù)患者訴清晨起床后聽力驟降[1],由此而被誤診為“突發(fā)性聾”者并不罕見,但若仔細(xì)追問病史,可發(fā)現(xiàn)本病在耳聾出現(xiàn)后數(shù)日內(nèi)聽力仍繼續(xù)下降,且在頭位變動(dòng)、呵欠、吞咽時(shí)聽力有所改變,耳鳴多為低音調(diào),無眩暈。因此,根據(jù)詳細(xì)病史,應(yīng)能初步與突發(fā)性耳聾鑒別。慢性分泌性中耳炎多由急性分泌性中耳炎遷延而來,開始即為慢性經(jīng)過,若診斷受到延誤,確可影響小兒的言語發(fā)育。如過去或在起病前的感冒中曾用過耳聾性抗生素治療,醫(yī)生不進(jìn)行仔細(xì)檢查,錯(cuò)誤地將此用藥史與耳聾聯(lián)系起來,即可能誤診為藥物中毒性聾,對(duì)聽力下降的小兒,尤其是病史在數(shù)月至1年左右者,即使過去有明確的中毒性藥物史,均不能一概主觀臆斷為藥物中毒性聾。有些患者有長(zhǎng)期的感音神經(jīng)性聾病史,合并分泌性中耳炎后,耳聾可于短期內(nèi)加重。

仔細(xì)觀察鼓膜是減少誤診、漏診的重要步驟[2]。分泌性中耳炎的典型體征如液平線和氣泡影在本資料中僅見于7耳(4.6%),此乃因大多數(shù)患者就診時(shí)積液已充滿鼓室,甚至鼓竇和乳突氣房所致。120耳中本病最多見的鼓膜表現(xiàn)為內(nèi)陷或外凸,以及色澤的改變。早期鼓膜內(nèi)陷,隨著鼓室積液增多,緊張部向外隆凸,晚期鼓膜萎縮變薄,松弛,可極度內(nèi)陷,出現(xiàn)粘連。鼓膜色澤變化對(duì)診斷有重要意義,鼓膜可呈紅、黃或琥珀色,慢性者呈乳白色,甚至灰藍(lán)色,鼓膜表面及周邊可出現(xiàn)許多擴(kuò)張的毛細(xì)血管。有經(jīng)驗(yàn)者亦可在不具備聲導(dǎo)抗儀的條件下,根據(jù)病史及鼓膜表現(xiàn)作出初步診斷,對(duì)藍(lán)色鼓膜在排除了頸靜脈瘤、膽固醇肉芽腫及血鼓室等后,應(yīng)考慮有分泌性中耳炎的可能。

對(duì)純音聽力圖應(yīng)結(jié)合具體情況進(jìn)行分析。分泌性中耳炎的典型聽力圖為輕度到中度的傳導(dǎo)性聾,多為平坦型或輕度上升型曲線,據(jù)統(tǒng)計(jì),本病平均聽閾為23dB,個(gè)別病例氣導(dǎo)聽閾可提高到55～56dB。此外,分泌性中耳炎還可因液體壓迫,使圓窗膜運(yùn)動(dòng)受限,或因耳蝸中毒而出現(xiàn)混合性聾[3],聽力圖上表現(xiàn)為骨導(dǎo)聽閾提高,且多在高頻區(qū),分泌性中耳炎治愈后骨導(dǎo)聽力恢復(fù)正常。本資料中有少數(shù)病例高頻骨導(dǎo)聽閾提高20dB。分泌性中耳炎治愈后恢復(fù)正常,未計(jì)入漏診中。但當(dāng)患者伴有由其他原因引起的感音神經(jīng)性聾時(shí),聽力圖亦呈混合性聾,聽力曲線可呈陡降型或緩降型,這類患者過去多有耳聾史,分泌性中耳炎治愈后骨導(dǎo)聽閾無改變,應(yīng)注意和分泌性中耳炎所致的混合性聾鑒別。

聲導(dǎo)抗測(cè)試對(duì)本病診斷具有重要意義[4]。本資料中聲導(dǎo)抗測(cè)試結(jié)果,其中“B”型圖108例,“C”型圖12例,鼓膜穿刺或切開術(shù)中證實(shí)有分泌物者分別為104例(96.4%)和5例(41.7%),說明聲導(dǎo)抗測(cè)試是診斷分泌性中耳炎的重要手段。凡有可疑病史者,均應(yīng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查,即使有明確的耳毒性藥物史或聾啞癥者亦不例外。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊偉炎、楊仕明. 關(guān)于突發(fā)性耳聾診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)的討論(2005年 濟(jì)南)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41(5):325.

[2] 楊仕明,袁虎. 中耳炎的分類分型和診治[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(7):554.

[3] 羅鴻、馮天成. 分泌性中耳炎骨導(dǎo)聽閾改變的臨床觀察[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 2001,36(4):297.

[4] 姜泗長(zhǎng),閻承先. 鼓室導(dǎo)抗圖圖形分析及分類[M]. 天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994:42-46.

(收稿日期:2009-06-22)