黃永建 葉建新 許東坡

[摘要] 目的 比較胃癌根治術(shù)加腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)(D3)與胃癌根治術(shù)(D2)治療進(jìn)展期胃癌的并發(fā)癥及生存率的改變。方法 151例進(jìn)展期胃癌分別行D3及單純D2術(shù),觀察術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后生存率的差異。結(jié)果 D3不增加手術(shù)并發(fā)癥,生存率曲線差異有顯著性意義(P=0.013)。結(jié)論 進(jìn)展期胃癌如條件許可在D2基礎(chǔ)上加行腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)(D3)可提高生存率。

[關(guān)鍵詞] 胃腫瘤;淋巴結(jié)切除;生存率

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2009)34-06-02

Para-aortic Lymph Node Dissection for Gastric Cancer of Progressive Stage:A Clinical Study

HUANG YongjianYE JianxinXU Dongpo

The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350005,China

[Abstract] Objective To evaluate complications and survival rate by comparing gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection with simple gastric cancer radical surgery in the treatment of gastric cancer of progressive stage. Methods In 151 cases of gastric cancer of progressive stage,50 cases underwent gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection and 101 cases underwent simple gastric cancer radical surgery. The difference in the complications and survival rate between the two groups after surgery was observed. Results No significant complications were foundin the group of gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection,with a significant differencein survival curve between the two groups(P = 0.013).Conclusion Gastric cancer radical surgery plus para-aortic lymph node dissection for gastric cancer of progressive stage can improve the survival rate.

[Key words] Stomach neoplasms;Lymph node excision;Survival rate

在胃癌的外科治療中,以清掃第1、2站淋巴結(jié)為主的胃癌根治術(shù)(D2)作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌目前已經(jīng)基本取得共識。在D2基礎(chǔ)上加行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)(PALD),即D3。

能否提高進(jìn)展期胃癌患者的遠(yuǎn)期生存率、是否增加并發(fā)癥發(fā)生率等方面還有爭議[1-3]。2003年徐光煒教授建議就進(jìn)展期胃癌是否應(yīng)施行擴(kuò)大淋巴結(jié)清除范圍,以及適應(yīng)證的掌握在國內(nèi)開展隨機(jī)臨床試驗加以研究[4]。我們擬通過對進(jìn)展期胃癌分組行D2與D3兩種術(shù)式比較兩組間在并發(fā)癥及術(shù)后生存率是否有差異。

1資料與方法

1.1一般資料

2003年8月～2008年7月間共151例進(jìn)展期胃癌患者,由同一組醫(yī)師行手術(shù)。101例行D2術(shù),男性77例,女性24例,平均年齡為(52.3±11.2)歲。50例行D3術(shù),男性35例,女性15例,平均年齡(52.6±12.5)歲。兩組胃癌患者在年齡病理類型及術(shù)前臨床分期差異無顯著性意義,術(shù)前均有胃鏡病理明確診斷,并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

術(shù)后均隨訪,8例失訪,隨訪率為94.7%(143/151)。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)日本第13版《胃癌處理規(guī)約》有關(guān)淋巴結(jié)分組及清掃范圍內(nèi)容,進(jìn)行進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)及合并清掃腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。D3方法在米村豐[1]的基礎(chǔ)上稍作改變[2]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采取χ2檢驗。兩組病人生存曲線(Kaplan-Meier法),經(jīng)log rank檢驗生存率曲線差異。

2結(jié)果

2.1術(shù)后早期并發(fā)癥

腹腔出血D3組1例,D2組0例(P=0.5230),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。淋巴瘺D3組1例,D2組0例(P=0.5316),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排氣時間D2組(122.0±21.5)h,D3組(145.1±30.5)h,P<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

兩組術(shù)后均無吻合口瘺的發(fā)生。D3組術(shù)后腹瀉9例,D2組1例(P=0.1732)差異無統(tǒng)計學(xué)意義意義。但在手術(shù)時間D3組(253±72)min,D2組(170±90)min(P<0.001),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2No16轉(zhuǎn)移與癌腫大小及浸潤深度的關(guān)系

50例D3手術(shù)中,腫瘤最大徑大于5.0cm者26例,其中12例No16轉(zhuǎn)移,腫瘤最大徑小于5cm者24例,其中4例No16轉(zhuǎn)移。腫瘤最大徑大于5.0cm者No16轉(zhuǎn)移率增高(P<0.05),侵及全層者No16轉(zhuǎn)移(14/31)也明顯高于僅侵犯肌層者(2/19,P<0.05)。

2.3生存率

D3組的3年生存率為67.3%,D2組3年生存率為50.1%。兩組生存率有顯著性差異(P=0.013)(圖1)。D3組中No16陽性與陰性患者間的生存率有顯著性差異(P=0.026)(圖2)。

3討論

對腹主動脈旁淋巴結(jié)徹底清掃是否可切實延長病人生存率和改善預(yù)后,學(xué)術(shù)界對此尚有爭議。根據(jù)以上結(jié)果,我們認(rèn)為腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)難度相對較大,故在手術(shù)期術(shù)中輸血量上有所體現(xiàn),而且術(shù)后胃腸道排氣恢復(fù)時間較D2手術(shù)長,但嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯提高,在熟練掌握D2手術(shù)及熟悉解剖的基礎(chǔ)上選擇性加作腹主動脈旁淋巴結(jié)手術(shù)是安全的。

傳統(tǒng)認(rèn)為No16一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移就屬晚期,外科手術(shù)已無法根治,但日本等東亞國家通過開展和應(yīng)用此手術(shù)20余年的總結(jié),認(rèn)為廣泛的淋巴結(jié)清掃(ELND)能提高胃癌患者的生存率,尤其是Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率[1,5],甚至在No16組轉(zhuǎn)移時,在D2+的基礎(chǔ)上再行PALD(目前歸為D3手術(shù))5年生存率仍可達(dá)10%～30%[1,2],但對腹主動脈旁淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移者,也不主張行PALD術(shù)。

Isozaki報道在30個No16轉(zhuǎn)移患者中,轉(zhuǎn)移1～2個的5年生存率為50%,而3個以上的5年生存率僅4.6%。詹文華[6]報道的PALD中位生存期為(42±4)個月,No16陽性者中位生存期(53±3)個月,均高于非PALD手術(shù)。我們的研究也得到類似結(jié)果。

但歐美多數(shù)學(xué)者則認(rèn)為廣泛淋巴結(jié)清掃提高生存率是由于分期移動現(xiàn)象所致,但這從另一方面說明,D3手術(shù)后對病人的分期更準(zhǔn)確,對預(yù)后的判斷也更準(zhǔn)確,在我們研究就發(fā)現(xiàn)在D3術(shù)后如證實有No16轉(zhuǎn)移,預(yù)后不良。日本的結(jié)果在歐洲的幾項前瞻性隨機(jī)對照研究中未能獲得證實。

歐洲的這些研究(除意大利一項外)均認(rèn)為ELND增加并發(fā)癥和死亡率,并不能提高生存率,也有報告D3、D3術(shù)5年生存率更低[7]。這是否與歐美胃癌的生物學(xué)特性及人種差異有關(guān)有待進(jìn)一步研究。對進(jìn)展期胃癌在熟練的D2術(shù)的基礎(chǔ)上選擇適當(dāng)?shù)牟±蠵ALD能提高生存率,但仍需要大宗隨訪結(jié)果進(jìn)一步明確。

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(收稿日期:2009-08-08)