【關鍵詞】 動靜脈;造瘺;護理

文章編號:1003-1383(2009)05-0637-03

中圖分類號:R 473.5文獻標識碼:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.075

動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者較為理想的血管通路。維持血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代治療法[1]，而動靜脈內(nèi)造瘺是采用顯微外科手術將患者鄰近的動靜脈吻合起來，使之成為血流通道[2]，其完好無損和充盈直接關系到血透時血流量及血透質(zhì)量。由于具有維持通暢時間長，感染及出現(xiàn)并發(fā)癥少等優(yōu)點，被國內(nèi)外普遍采用。我科近2年來行動靜脈內(nèi)造瘺35例，術后內(nèi)造瘺通暢，血流量充分，無并發(fā)癥發(fā)生。效果明顯，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

臨床資料

本組35例均為2007年1月至2009年2月收住的尿毒癥、腎功能衰竭終末期患者，其中男21例，女14例，年齡35～75歲，平均56.3歲。行血透史最長時間5年，最短3月。多伴有基礎病，如糖尿病、高血壓、貧血、心血管疾病等。住院天數(shù)7～10天。透析選擇的部位為尺、橈動脈和頭靜脈、貴要靜脈。35例均行動靜脈內(nèi)造瘺，術后患者經(jīng)電話回訪或來院復查3個月～2.5年。結(jié)果經(jīng)行血液透析治療后內(nèi)造瘺通暢，血透血流量大、質(zhì)量好，無并發(fā)癥發(fā)生。病人及家屬均滿意。

護理措施

1.術前護理 ①心理評估:

患者有慢性疾病多年，長期行血液透析，治療費用高。患者有悲觀、失望、焦慮的心理，針對這些問題，及時對患者進行心理溝通，盡可能解答提出的各種問題，向患者介紹手術醫(yī)生的技術水平和手術特點及注意事項，讓一些成功做動靜脈內(nèi)造瘺術患者現(xiàn)身說法，增強其信心，消除不良心理，有利于更好地配合治療。

②皮膚護理:由于尿毒癥毒素，鈣鹽在皮膚和神經(jīng)末梢沉積，有的患者會出現(xiàn)皮膚瘙癢，囑患者不要抓破造瘺處的皮膚，以免感染致手術無法進行?？捎闷つw康藥液、止癢水涂造瘺處的皮膚，減輕瘙癢。同時指導患者穿棉質(zhì)內(nèi)衣，避免化纖類衣服刺激。

③術前準備:

評估患者全身情況及局部皮膚完整清潔狀況，完善各種檢查，積極治療基礎病。認真觀察患者手臂的血液流動情況(包括手臂溫度、甲皺微循環(huán))、動脈搏動是否有力，避免在術側(cè)手臂做靜脈穿刺、抽血、測量血壓，保證手術野無傷口及血管不受破壞。術前3天用止血帶扎緊造瘺上肢，同側(cè)手反復握拳，每次1分鐘，每天3次，以增加造瘺上肢動靜脈的血流，擴張動靜脈血管。手術當日術前囑患者將術側(cè)手臂清洗干凈。摘除戴在術側(cè)的金銀玉手鐲、戒指，以免術后患肢腫脹影晌血液循環(huán)。

2.術后護理

(1)病情的觀察 慢性疾病者機體免疫力下降，由于手術創(chuàng)傷，麻醉后疼痛，緊張等因素，術后患者常出現(xiàn)病情變化，本組發(fā)生低血壓、心律失常各1例，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。術后每小時測量生命體征一次并監(jiān)測心率、血氧飽和度變化，平穩(wěn)后改每4小時測量一次。手術后6小時進食半流和服用基礎病藥物及抗凝藥物。監(jiān)測血常規(guī)、血凝、電解質(zhì)變化，及時調(diào)整藥物用量。保持室內(nèi)環(huán)境清潔干凈，空氣清新，病房內(nèi)禁止吸煙，以防吻合口血管痙攣和血栓形成。指導患者攝入適當?shù)膬?yōu)質(zhì)動物蛋白，避免高鈉、高磷食物，多進食粗纖維食物，預防便秘。做好消毒、保護性隔離工作。

(2)造瘺肢體血運觀察 由于造瘺后肢體血流發(fā)生改變，可出現(xiàn)末梢血管充盈不足，肢端血流回流障礙，心臟負荷改變等，注意觀察手指有無發(fā)冷、麻木、蒼白、疼痛等缺血表現(xiàn)，觀察病人有無胸悶、心悸、心率、心律、呼吸等改變。術后1～3天應避免術肢著力支撐，以免導致傷口滲血。指導術肢伸直位并將術肢抬高于心臟15°以上，站立或坐姿用三角巾將手臂彎曲抬高至胸前，促進靜脈回流，減輕水腫及吻合口張力，術肢注意保暖，被動活動指關節(jié)，促進血液循環(huán)。本組有30例患者術后出現(xiàn)不同程度的術肢水腫，經(jīng)給予處理和指導，2～7天后水腫逐漸消退。每日觀察造瘺部位血管的血運、血流情況，如肢端出現(xiàn)瘀血、腫脹、運動不靈活等癥狀及時報告醫(yī)生。同時，造瘺側(cè)肢體禁測血壓及各種注射，在造瘺管近心端結(jié)扎肢體。避免受壓，如睡覺時避免壓迫造瘺側(cè)肢體，不要穿袖口過緊的內(nèi)衣及用力舉重物，防止內(nèi)瘺閉合及吻合口撕裂。

(3)傷口護理 嚴格遵守無菌操作原則，保持術側(cè)肢體干凈，避免潮濕。根據(jù)局部傷口吻合情況給予適當換藥，傷口處敷料不宜過多，包扎不要過緊，以防吻合口血栓形成，以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽到血管鳴音為宜。注意觀察傷口有無局部腫脹、淤血、滲血等不良情況，如手術部位持續(xù)紅腫、疼痛、皮膚溫度升高，伴有滲血及痰分泌物，則考慮有感染。應報告醫(yī)生處理，按醫(yī)囑用抗生素治療或予引流，加強換藥處理。

(4)并發(fā)癥觀察

①血栓:術后可用手指輕輕觸摸造瘺部位，體會有無脈搏跳動或血管震顫，用聽診器測聽造瘺部位是否有吹風樣聲音，如有吹風樣雜音，但音調(diào)較前變高、變?nèi)?，靜脈流出管道塌陷，出現(xiàn)栓塞處疼痛，則提示有血栓形成，應及時報告醫(yī)生取栓再通。內(nèi)瘺手臂避免負荷過重，防止低血壓的發(fā)生，對高凝患者，應適當給予抗凝治療。

②出血:常見吻合口滲血，嚴重者會影響肢體血液循環(huán)。應采用正確的止血方法，根據(jù)病情調(diào)節(jié)肝素用量。觀察傷口滲血多少，口腔牙齦等有無出血傾向，及時更換敷料。本組有2例傷口少量滲血。

③感染:表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛、全身發(fā)熱、寒戰(zhàn)，保持局部皮膚清潔、干燥，嚴格執(zhí)行無菌操作，合理使用抗生素是預防人工血管感染的有效方法。

④假性動脈瘤:瘺管靜脈過度擴張，明顯隆起于皮膚呈蚯蚓或瘤狀，嚴重影響外觀，應禁止采用定點穿刺，用彈力繃帶適當包扎，防止繼續(xù)擴張，必要時行擴手術治療。

3.促進內(nèi)瘺成熟

內(nèi)瘺術后3～4天于吻合口10cm以上近心端靜脈行溫熱敷，20～30min/次，2～3次/天，使血管擴張，血流加快，亦有助于內(nèi)瘺擴張?；颊?天拆線后行適當鍛煉，指壓吻合口上部靜脈，間斷開放，促進靜脈擴張。

手術后第2天，指導患肢手指做握拳運動[3]，25～35次/分，3～4分鐘/次，3次/天。術后第21天，用止血帶結(jié)扎術側(cè)肢體遠端，3～5 min/次，2次/天。促進靜脈擴張，內(nèi)瘺成熟通暢，防止管腔狹窄。

指導患者掌握每日自測血管通路、震顫或搏動的方法，確定血運情況。不要穿過緊的衣服或讓術側(cè)上肢負重，避免術側(cè)肢體過多活動或容易引起外傷的運動，以免靜脈回流受阻，造成血管狹窄或血栓形成。保持造瘺部位的清潔，保護好傷口，以防感染。正確掌握新瘺使用時間，一般內(nèi)瘺成熟4～8周，在內(nèi)瘺擴張較好的情況下可用靜脈端，3周后可用動脈端。動脈過早使用可致吻合口狹窄。糖尿病及血管條件極差的患者可延長到4～8周[4]。并了解穿刺方法和拔針后處理，預防內(nèi)瘺阻塞，延長動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者生存率。

4.回訪護理

回訪護理是住院治療的延伸，家庭護理則是住院治療的繼續(xù)，出院時詳細記錄患者資料，包括性名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式、出院日期等。并將科室聯(lián)系電話、主管醫(yī)生電話，定期電話回訪時間等記錄在患者病歷上，方便與患者聯(lián)系?；卦L內(nèi)容有以下幾個方面:①評估患者近期健康狀況，評價內(nèi)瘺護理掌握程度。②了解切口愈合情況，內(nèi)瘺使用后效果及護理。檢測血管通路情況，盡量不要搔抓造瘺處皮膚，以免造成感染，使患者明白愛護內(nèi)瘺就是愛護自己的生命，把護理服務延伸到患者家中。③指導服藥、飲食、活動、休息，糾正不正確的自我護理方法和不良生活習慣，提醒和預約復診時間。④管床護士每次電話回訪后將結(jié)果詳細記錄在回訪登記本的相應回訪內(nèi)容欄，為下次回訪提供依據(jù)和重點。

參考文獻

[1]高 麗，李 崢.維持性血液透析患者生活質(zhì)量影響因素及護理干預的研究進展[J].中華護理雜志，2006，41(5):455.

[2]傅 鵬，袁偉杰.尿毒癥血液透析患者的自我維護[M].第1版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2001，39.

[3]胡 蓉.動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生閉塞的原因探討及科學維護[J].國際護理學雜志，2008，2(27):146.

[4]包麗媛，王 榮，仲 娜.老年血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺護理[J].實用護理雜志，2003，19(5):11.

(收稿日期:2009-07-07 修回日期:2009-09-07)

(編輯:崔群飛)