莫永輝

關(guān)鍵詞骨折，膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器康復(fù)

脛骨平臺(tái)、髕骨骨折及股骨遠(yuǎn)端等膝關(guān)節(jié)周?chē)钦?，是一種多發(fā)性損傷。過(guò)去我院對(duì)此類(lèi)患者術(shù)后治療即使鼓勵(lì)患者主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉，也因鍛煉太遲、怕疼痛等不能有效的長(zhǎng)久鍛煉，從而致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連，關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直。

我科2003年6月～2007年6月，對(duì)153例行膝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹆?nèi)固定術(shù)患者，手術(shù)后早期使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)器(Continous passive motion,CPM)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1．1一般資料本組153例，男性87例，女性66例；年齡9～75歲，平均36歲；致傷原因?yàn)檐?chē)禍傷93例，機(jī)械傷37例，高處墜傷16例，其他7例；骨折部位為骨下段42例，骨髁上或髁間36例，脛骨上段16例，脛骨平臺(tái)32例(粉碎性9例)，髕骨27例。其中合并半月板損傷17例，前交叉韌帶損傷12例，后交叉韌帶損傷7例。

1．2CPM適應(yīng)證：包括①膝關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣膬?nèi)固定術(shù)后；②膝關(guān)節(jié)攣縮畸形松解術(shù)；③膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)；④膝內(nèi)外側(cè)前韌帶重建術(shù)；⑤化膿性關(guān)節(jié)炎清創(chuàng)引流術(shù)等。

1．3治療方法膝關(guān)節(jié)周?chē)钦蹆?nèi)固定術(shù)后患肢加壓包扎，術(shù)后第3天開(kāi)始應(yīng)用CPM。患肢放置在CPM上，設(shè)置好起始角度、終止角度和周期位置，控制循環(huán)周期45s至4min,活動(dòng)速度調(diào)至每秒0.1～1.0/次，傷膝活動(dòng)度從30°開(kāi)始慢速運(yùn)動(dòng)，每日增加5～10°左右，每日2次，每次45min左右，共進(jìn)行2周。循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)度。同時(shí)指導(dǎo)病人在其它時(shí)間進(jìn)行主動(dòng)股四頭肌收縮，伸屈膝關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。

2治療結(jié)果

本組患者135例獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間6個(gè)月。1年。治療7d后可屈膝60～80°112例，大于80°23例,14d后屈膝100～110°111例，大于110°24例；21d后均可屈膝110°以上且傷口愈合良好，術(shù)后4周X線(xiàn)片均示骨折線(xiàn)模糊，骨折端無(wú)明顯移位。

3治療方法

3．1心理治療當(dāng)患者術(shù)后回到病房在清醒狀態(tài)下，醫(yī)生、護(hù)士親切和藹地對(duì)患者安慰鼓勵(lì)，告訴他(她)手術(shù)順利，術(shù)后開(kāi)始1～2天傷口會(huì)有疼痛，會(huì)給予鎮(zhèn)痛藥物減輕疼痛；鼓勵(lì)患者要面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并積極與醫(yī)護(hù)人員配合治療，以促進(jìn)早日康復(fù)。向患者解釋早期功能鍛煉對(duì)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的重要性。使患者愿意接受治療，然后向患者介紹CPM的性能及其無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)，消除患者顧慮，從而配合治療。鍛煉過(guò)程中，我們有專(zhuān)業(yè)理療師負(fù)責(zé)。在使用前醫(yī)生均有向理療師說(shuō)明患者病情，尤其是內(nèi)固定種類(lèi)及其堅(jiān)固性，從而做到有的放矢。

3．2CPM治療的方法①患肢置于CPM上系好固定帶，大腿應(yīng)盡量貼于活動(dòng)架上防止肢體離開(kāi)機(jī)器支架，以達(dá)到要求的活動(dòng)角度；小腿常呈外旋位，防止體位性腓總神經(jīng)損傷。②觀察病情變化。聽(tīng)取患者對(duì)疼痛的感受。疼痛是影響病人患肢功能鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度的主要因素。本組病例手術(shù)時(shí)均采用連續(xù)硬膜外麻醉方法。鎮(zhèn)痛泵1～3d,術(shù)后第3天開(kāi)始CPM功能鍛煉。拔除鎮(zhèn)痛泵后，病人往往出現(xiàn)鍛煉后的反應(yīng)性疼痛。由于關(guān)節(jié)疼痛通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)使得肌肉產(chǎn)生保護(hù)性抑制反應(yīng)，可致肌力減退，肌力下降又可直接影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性12)。因此早期(2周內(nèi))可給予口服曲馬多緩釋片50mg，每日2次，以減輕疼痛，促進(jìn)病人膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。③術(shù)后患肢抬高20～30°，注意觀察傷口敷料包扎、滲血情況，滲血較多時(shí)須及時(shí)更換；密切觀察四肢肢端感覺(jué)、血循環(huán)、運(yùn)動(dòng)情況，若肢端麻木，進(jìn)行性腫脹，可能是傷口敷料包扎過(guò)緊。及時(shí)松解；若活動(dòng)次數(shù)多時(shí)，敷料有松脫移位。須及時(shí)加固。④過(guò)度活動(dòng)可造成關(guān)節(jié)內(nèi)流液增加，關(guān)節(jié)內(nèi)出血等并發(fā)癥，如在鍛煉過(guò)程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，需及時(shí)處理。

3．3出院指導(dǎo)手術(shù)后一般在病房進(jìn)行CPM鍛煉15d左右。出院可在門(mén)診繼續(xù)CPM治療，主動(dòng)鍛煉也十分重要。在進(jìn)行CPM鍛煉過(guò)程中或結(jié)束后相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間還需進(jìn)行艱苦、持之以恒的康復(fù)鍛煉，以增加下肢肌肉的力量。以大小腿肌肉收縮配合主動(dòng)屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，每次鍛煉以略感疲勞為度。教會(huì)患者拆除處理固定支具方法，鍛煉后再將外固定支具綁好。出院后有計(jì)劃的進(jìn)行功能鍛煉6個(gè)月以上。

4討論

4．1減輕術(shù)后疼痛術(shù)后使用CPM機(jī)，使活動(dòng)的關(guān)節(jié)不斷將刺激信號(hào)經(jīng)關(guān)節(jié)束的神經(jīng)末梢上傳神經(jīng)中樞，抑制了痛覺(jué)信號(hào)上傳而達(dá)到止痛的目的。

4．2利消腫使患肢處于抬高位，促進(jìn)手術(shù)部位血液和關(guān)節(jié)滑液的循環(huán)，有利水腫或腫脹消退。

4．3消除關(guān)節(jié)粘連。改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。可縮短住院時(shí)間。

4．4促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨損傷的自身恢復(fù)，避免或減輕創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

4．5注意事項(xiàng)①骨折內(nèi)固定均利用AO技術(shù)及AO器材操作，適用于牢固內(nèi)固定的患者；②手術(shù)切口均為縱切口，術(shù)中徹底止血引流通暢；③張力性腫脹或筋膜綜合征者禁用；④使用CPM期間指導(dǎo)患者肌肉收縮，停機(jī)后進(jìn)行功能鍛煉，如指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高和膝、髖關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)等；⑤在醫(yī)生的持續(xù)觀察下，從小角度開(kāi)始，逐漸增加度數(shù)。并控制時(shí)間。術(shù)后早期即進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)可在不影響內(nèi)固定的情況下，對(duì)局部靜脈起到“按摩”效應(yīng)。膝關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后均可造成不同程度的關(guān)節(jié)粘連、僵硬，活動(dòng)受限，生活質(zhì)量下降，有效的功能鍛煉可減少并發(fā)癥的發(fā)生。自主鍛煉往往不能堅(jiān)持，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不到理想的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度，使用CPM鍛煉安全，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，用機(jī)械運(yùn)動(dòng)代替醫(yī)務(wù)人員的手法治療，不僅療效好，且省時(shí)省力，安全無(wú)痛苦，可改善患肢血循環(huán)，防止肌肉萎縮，對(duì)病、傷、殘者康復(fù)期的站立和步行恢復(fù)作用確切。