汪　偉

“征求意見(jiàn)稿”只承諾目標(biāo)、避談具體路徑的方案，難以凝聚共識(shí)是顯然的事情。

《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（下稱“征求意見(jiàn)稿”）一公布，就受到了“看不懂”的指責(zé)。

既然“看不懂”，也就提不出什么“意見(jiàn)”。這對(duì)一部“征求意見(jiàn)稿”來(lái)說(shuō)，不能不說(shuō)是令人遺憾的事。這說(shuō)明“征求意見(jiàn)稿”的措辭過(guò)于專業(yè)，在一些公眾普遍關(guān)注的問(wèn)題上，“征求意見(jiàn)稿”態(tài)度含糊，說(shuō)得太籠統(tǒng)，缺乏具體的細(xì)節(jié)，讓人摸不著頭腦，不知道這樣設(shè)計(jì)的宗旨是什么，好處在哪里。

但換個(gè)角度，“看不懂”是因?yàn)閱?wèn)題復(fù)雜。不光“征求意見(jiàn)稿”復(fù)雜，現(xiàn)代國(guó)家的醫(yī)療制度，都是千頭萬(wàn)緒，非常復(fù)雜的。要把握“征求意見(jiàn)稿”，并且提出可行的意見(jiàn)，至少需要了解一些專門(mén)的知識(shí)，還有必要作一點(diǎn)專門(mén)研究。這不是有求醫(yī)問(wèn)藥的切身經(jīng)驗(yàn)就能做到的。

既然如此，為什么還要把這樣一個(gè)文件鄭重其事地公之于眾，發(fā)動(dòng)大家來(lái)討論呢？醫(yī)療制度與每個(gè)人切身相關(guān)，制定政策中征求公眾的意見(jiàn)，是政治文明的表現(xiàn)，應(yīng)該肯定，值得鼓勵(lì)。況且，“看病難”、“看病貴”決不僅是一個(gè)特定范圍內(nèi)的社會(huì)問(wèn)題?！翱床‰y”、“看病貴”事關(guān)社會(huì)穩(wěn)定，是關(guān)系到如何評(píng)價(jià)改革開(kāi)放的政治問(wèn)題。征求意見(jiàn)不僅為了完善現(xiàn)在這個(gè)方案，也是希望全社會(huì)能在醫(yī)療改革問(wèn)題上形成共識(shí)。

繼續(xù)改革，改什么？

制定政策要回答四個(gè)問(wèn)題。

政策的目標(biāo)是什么？有哪些可以利用的資源？有哪些約束條件？選擇什么樣的途徑來(lái)接近目標(biāo)。

“征求意見(jiàn)稿”提出的總體目標(biāo)是，“建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。”還為這個(gè)目標(biāo)設(shè)立了一個(gè)時(shí)限，那就是到2020年基本建成。

要達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，我們手上有哪些可以利用的資源呢？不妨先回顧一下第一次“醫(yī)改”時(shí)，我們有過(guò)什么樣的資源。

在改革開(kāi)放之前，中國(guó)已經(jīng)建立了一批大中小型公立醫(yī)院，其中大中型醫(yī)院主要分布在城市；在農(nóng)村，有合作醫(yī)療制度，每個(gè)縣城至少有一所公立的縣醫(yī)院，有的縣還有一所中醫(yī)院，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)公社有一名或多名赤腳醫(yī)生。除此之外，各地還在地方病和流行病調(diào)查的基礎(chǔ)上，建有衛(wèi)生防疫的專門(mén)機(jī)構(gòu)。

當(dāng)時(shí)沒(méi)有私立醫(yī)院，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都是公立的、不以營(yíng)利為目的的。醫(yī)院生存發(fā)展所需要的經(jīng)費(fèi)，主要由財(cái)政撥款支付。需要病人支付的門(mén)診費(fèi)、檢查費(fèi)和藥費(fèi)都比較低廉。

這種醫(yī)療制度最大的特點(diǎn)是，水平較低，但能夠?yàn)榇蠖鄶?shù)人提供一種廉價(jià)可及的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)療領(lǐng)域體現(xiàn)了對(duì)公平的價(jià)值的追求。聯(lián)合國(guó)婦女兒童基金會(huì)在1981年的年度報(bào)告中，對(duì)這一制度給了較高評(píng)價(jià)，認(rèn)為中國(guó)為不發(fā)達(dá)國(guó)家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣板。

經(jīng)過(guò)十多年的“醫(yī)改”，這些資源的面貌，發(fā)生了什么樣的變化呢？

農(nóng)村的合作醫(yī)療一度急速衰敗。隨著政府投入不足陷入困境的，還有縣級(jí)醫(yī)院和城市中的中小醫(yī)院。經(jīng)費(fèi)不足造成了醫(yī)護(hù)人員流失，也導(dǎo)致這些醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，這是引發(fā)“看病難”的一個(gè)重要原因。

而大醫(yī)院有了長(zhǎng)足發(fā)展。中心城市一些大型公立醫(yī)院投入巨額資金，建筑設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備已經(jīng)達(dá)到了國(guó)際一流的水平。但資金并不都是——應(yīng)該說(shuō)大多數(shù)都不是政府出資，而是醫(yī)院自己籌措來(lái)的。渠道有兩個(gè)，其一是診療、檢查和出售藥品的費(fèi)用，其二是銀行貸款。銀行貸款等于預(yù)支了未來(lái)的診療費(fèi)、檢查費(fèi)和藥費(fèi)，歸根結(jié)底，大醫(yī)院的發(fā)展所需的資金，大多出自患者。由于診療費(fèi)有國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，所以檢查費(fèi)和藥費(fèi)是醫(yī)院籌措資金的主要來(lái)源。一旦醫(yī)院將盈利能力作為考核醫(yī)生的指標(biāo)，并使其與醫(yī)生的收入掛鉤，就導(dǎo)致“過(guò)度檢查”和“大處方”；這是“看病貴”的最主要原因?；颊卟恢涝摮允裁此帲腔颊咧浪幉辉摽偸沁@么貴。這是“醫(yī)患關(guān)系緊張”的重要原因。

“看病貴”的另一個(gè)原因是醫(yī)療保障覆蓋面太窄，占中國(guó)人口多數(shù)的農(nóng)民、一部分城鎮(zhèn)居民和一些特殊人群如學(xué)生，長(zhǎng)期缺乏醫(yī)療保障，全靠自己和家庭來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用，造成了沉重的負(fù)擔(dān)。

今天我們要在“醫(yī)改”的基礎(chǔ)上繼續(xù)改革，主要就是要解決這幾個(gè)問(wèn)題：“農(nóng)村醫(yī)療衰敗”、“中小醫(yī)院生存困難”、“看病難”、“看病貴”、“醫(yī)患關(guān)系緊張”以及“醫(yī)療保障覆蓋面窄”。

中國(guó)地方大，人口多，人口流動(dòng)性強(qiáng)，城鄉(xiāng)二元，東西有別，甚至中央政府16個(gè)部門(mén)參與，都是繼續(xù)改革的約束條件。在這些條件的約束下設(shè)計(jì)一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療制度，不能說(shuō)不是一件極其困難的事情。

為什么“看不懂”？

“征求意見(jiàn)稿”提出，要“完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”。

這四大體系，指的是“公共衛(wèi)生服務(wù)體系”、“醫(yī)療服務(wù)體系”、“醫(yī)療保障體系”和“藥品供應(yīng)保障體系”。

都要深化改革，但“四大體系”情況各不相同?！肮残l(wèi)生體系”在2003年SARS突然爆發(fā)后，日益受到重視，經(jīng)費(fèi)投入逐漸增加。目前要解決的是地區(qū)不平衡問(wèn)題。“醫(yī)療保障體系”中，農(nóng)村合作醫(yī)療也是從SARS后開(kāi)始恢復(fù)，稱為“新農(nóng)合”。目前要加強(qiáng)的是在不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)的前提下，提高保障水平，同時(shí)把部分門(mén)診包括到報(bào)銷范圍之內(nèi)。城市居民基本醫(yī)療保障制度也已經(jīng)在近期內(nèi)開(kāi)始推行。

這些都屬于為全民健康兜底的性質(zhì)，前期投入已經(jīng)初顯成效，繼續(xù)強(qiáng)化中央和省一級(jí)政府的財(cái)政責(zé)任，加大對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移和資金扶助，應(yīng)是對(duì)癥之策。

“征求意見(jiàn)稿”還提出要建立“國(guó)家基本藥物制度”：基本藥物目錄內(nèi)的藥物由國(guó)家采購(gòu)、統(tǒng)一定價(jià)，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用基本藥物，其他公立醫(yī)院也作為主要的臨床用藥，全部納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

這一制度要實(shí)施并不容易。那些主要靠高價(jià)“新藥”（大多是仿制或者只更換了包裝）獲利的藥廠勢(shì)必利益受損，新制度要出臺(tái)，必需突破這些利益集團(tuán)的阻礙；即使這一制度真正推行，國(guó)家采購(gòu)和強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，必然導(dǎo)致一部分藥廠壟斷大部分藥物的生產(chǎn)，且易產(chǎn)生腐敗。如果經(jīng)濟(jì)和道德上的風(fēng)險(xiǎn)不能加以有效防范，勢(shì)必使得這一制度陷入兩難境地。

“征求意見(jiàn)稿”提出要“進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系”，指的是對(duì)醫(yī)院的改革。這決定我們選擇什么樣的途徑接近改革目標(biāo)。這個(gè)問(wèn)題是此前爭(zhēng)論最多、最大的地方。“征求意見(jiàn)稿”的態(tài)度含糊，意見(jiàn)語(yǔ)焉不詳，難怪人稱“看不懂”。

全國(guó)一統(tǒng)有沒(méi)有可能？

十幾年來(lái)的“醫(yī)改”，核心是降低政府對(duì)醫(yī)院的投入。如果說(shuō)醫(yī)院改革是醫(yī)療改革的核心，投入就是醫(yī)院改革的核心。

誰(shuí)來(lái)投入、投給誰(shuí)、投入多少，總之，怎樣投入才是最有效的投入，才能達(dá)到“使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕”的目標(biāo)呢？

圍繞投入問(wèn)題，主要意見(jiàn)有兩種。兩種意見(jiàn)對(duì)政府應(yīng)投入“公共衛(wèi)生”和“醫(yī)療保障”沒(méi)有太大分歧。分歧都集中在醫(yī)院?jiǎn)栴}上。

一種認(rèn)為，“看病難”、“看病貴”根子在政府投入不足，解決之道就在保證公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，政府定價(jià)，堅(jiān)持“收支兩條線”，“醫(yī)藥分開(kāi)”，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和發(fā)展所需經(jīng)費(fèi)，應(yīng)主要由政府投入。

另一種認(rèn)為，“看病難”、“看病貴”關(guān)鍵不僅在于政府投入不足，更在于政府壟斷；重要的是降低準(zhǔn)入門(mén)檻，開(kāi)放醫(yī)療價(jià)格，吸引社會(huì)資本來(lái)投資。醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)增加，自然可以解決“看病難”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，自然解決“看病貴”。

“征求意見(jiàn)稿”有增加政府投入，同時(shí)打破政府壟斷的雙重努力。比如提出要“確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位”，同時(shí)“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為”，“積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展”?！罢髑笠庖?jiàn)稿”還贊成公立醫(yī)院改制，降低公立醫(yī)院的比重。

但什么是“基本醫(yī)療服務(wù)”？是以病種算？還是以報(bào)銷比例算？門(mén)診算還是住院算？“加大政府投入”，投給醫(yī)院，還是投給患者？怎么投更有效？能不能用數(shù)據(jù)比較？投入多少才能解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”？有沒(méi)有測(cè)算過(guò)？能不能測(cè)算出來(lái)？“促進(jìn)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展”，已經(jīng)提了好多年，此前不允許到底是害怕競(jìng)爭(zhēng)的壟斷心態(tài)作祟還是出于監(jiān)管上的擔(dān)心？改制又如何改？

在現(xiàn)有約束條件下回答上述問(wèn)題，著實(shí)困難，不得不模棱兩可，回避細(xì)節(jié)，反復(fù)折中。這正是“征求意見(jiàn)稿”被諷刺為“專、繞、澀、大、空”的原因。

但不回答這個(gè)問(wèn)題，就很難建立起一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療制度。有些學(xué)者，有些地方的官員，根本反對(duì)設(shè)計(jì)這種全國(guó)性的政策框架設(shè)計(jì)，認(rèn)為除了公共衛(wèi)生由政府承辦，可以也有必要全國(guó)統(tǒng)一，包括醫(yī)療保障制度的一部分和醫(yī)院的改革的全部，何不由各地自己去做各種嘗試，到頭再來(lái)看效果如何？這深得“摸著石頭過(guò)河”的精髓，但風(fēng)險(xiǎn)很大，因?yàn)椤八捱w醫(yī)改”的爭(zhēng)議還近在眼前?！吧罨母铩钡耐瑫r(shí)還要消除爭(zhēng)論，但“深化改革”也是改革，同樣有成本，有博弈，往往引起新的爭(zhēng)論。這一困境是所有改革的命運(yùn)，醫(yī)改也不能例外。像“征求意見(jiàn)稿”這樣只承諾目標(biāo)、避談具體路徑的方案，難以凝聚共識(shí)是顯然的事情。