摘　要：目的：比較單純采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)(pph)和pph手術(shù)配合外痔切剝治療環(huán)狀混合痔術(shù)后的臨床療效。方法：將60例環(huán)狀混合痔患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組30例，治療組采用pph術(shù)配合外痔切剝治療；對(duì)照組采用pph術(shù)治療。結(jié)果：治療組術(shù)后并發(fā)癥少、單次手術(shù)成功率高、病程短、患者滿意度高。對(duì)照組患者術(shù)后肛門墜脹、異物感的強(qiáng)度及時(shí)間明顯高于上組，12例患者重新施行外痔切剝，治療時(shí)間延長(zhǎng)，滿意度低于上組。結(jié)論：?jiǎn)渭僷ph手術(shù)適用于3、4期內(nèi)痔及以內(nèi)痔脫垂為主合并外痔曲張的環(huán)狀混合痔，對(duì)內(nèi)痔合并明顯結(jié)締組織外痔的環(huán)狀混合痔不適用，pph手術(shù)后必須同時(shí)行外痔切剝。
　　關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔；痔上黏膜環(huán)切術(shù)(pph)；療效
　　中圖分類號(hào)：R657．1⁺8　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
　　文章編號(hào)：1007—2349(2007)02—0016－02
　　自2005年來筆者采用痔上黏膜環(huán)切術(shù)(pph)配合外痔切剝治療環(huán)狀混合痔30例，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。
　　
　　1資料與方法
　　
　　1．1一般資料　按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)抽取2005年以來我科環(huán)狀混合痔患者60例，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡(40±13)歲；病程(10．20±5．64)a；外痔靜脈曲張性環(huán)狀混合痔3例，結(jié)締組織外痔的環(huán)狀混合痔27例。治療組男15例，女15例；年齡(42±11)歲；病程(10．11±7．25)a，外痔靜脈曲張性環(huán)狀混合痔2例，結(jié)締組織外痔的環(huán)狀混合痔28例。所有患者均有便后肛內(nèi)塊狀物環(huán)狀脫出、排便不盡、肛門墜脹、瘙癢不適、間歇便血、疼痛等癥狀。2組病例資料相比較，差異無顯著性(P>0．05)，具有可比性。
　　1．2觀察指標(biāo)　2組術(shù)前均常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、B超、X線胸正位片，手術(shù)前晚及術(shù)日晨均清潔灌腸，骶麻下常規(guī)消毒施術(shù)。
　　1．3器械 采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的HCS圓形吻合器(33mm)及其附件。
　　1．4治療方法
　　1．4．1 pph手術(shù)方法　骶麻下取側(cè)臥位，會(huì)陰部常規(guī)消毒，女性病人同時(shí)作陰道消毒，鋪巾。擴(kuò)肛能容納4指1～2min，在痔塊脫垂較少且肛膜外翻較輕微的3個(gè)點(diǎn)用3把無創(chuàng)傷鉗固定撐開，放入肛管擴(kuò)張器(CAD33)，可以在會(huì)陰部3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置，用兩條縫線或無創(chuàng)傷鉗將CAD33固定在會(huì)陰部，取出內(nèi)芯。通過CAD33將肛鏡縫扎器(PSA33)置入，PSA33能遮蓋直腸壁上270°范圍內(nèi)有脫垂粘膜痔塊，從肛鏡腔內(nèi)可見到90°的脫垂粘膜痔塊?？p針的距離在距齒線上3～4cm，通過旋轉(zhuǎn)PSA33，可以完成對(duì)整個(gè)肛管四周的荷包縫合。如果遇到不對(duì)稱痔脫垂，可以通過兩個(gè)“半荷包”來完成?！昂砂本帻X狀線的距離視具體需要而定。注意女性病人在作直腸粘膜下縫合時(shí)，左手食指伸入陰道內(nèi)，防止將陰道后壁粘膜縫入。退出PSA33，將張開到最大限度的33mm吻合器(HCS33)頭端伸入到荷包上端，然后將縫線打結(jié)，用STl00帶線器通過HCS33的孔道將線帶出。向外用力牽引結(jié)扎線并順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)收緊HCS33到保險(xiǎn)位置，關(guān)閉HCS33狀態(tài)30s左右(可加強(qiáng)止血作用)。將HCS33逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)到底，取出HCS33。術(shù)后通過肛鏡可檢查吻合口有無出血，有活動(dòng)性出血者可以8字縫扎止血。
　　1．4．2外痔切剝方法　經(jīng)pph術(shù)后所有外痔均有不同程度梭行提向肛管的趨勢(shì)，并且外痔痔核體積較前縮小，靜脈曲張的外痔及較小的結(jié)締組織外痔甚至可以完全縮進(jìn)肛管。用中、小彎鉗的頭端放射狀完整夾持肛管齒線下梭形隆起的部分，緊鉗2齒，去鉗后沿齒紋剪除紋線及紋線以上組織，修整兩側(cè)切口，剝除多余纖維結(jié)締組織及血管團(tuán)塊，適當(dāng)向外延長(zhǎng)切^[1]，使之形成一條線狀，對(duì)位不好的切口可以修整成核桃狀，傷口不縫合。
　　1．4．3術(shù)后處理　術(shù)后禁食1天，常規(guī)補(bǔ)液，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，肛門坐浴2次／日，換藥1次／日。
　　
　　2療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果
　　
　　2．1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)　參照2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)組制定的標(biāo)準(zhǔn)。
　　2．2肛門功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照芬蘭學(xué)者Hiltunend的標(biāo)準(zhǔn)。正常：肛門對(duì)大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對(duì)腸液、腸氣、稀便不能控制，或污染內(nèi)褲。
　　2．3并發(fā)癥　肛門疼痛Ⅰ度：肛門疼痛輕微，不必處理。Ⅱ度：肛門疼痛，無明顯痛苦表情，服一般止痛藥即可緩解。Ⅲ度：肛門疼痛較重，有痛苦表情，需用哌替啶等藥物方能止痛。肛門水腫：明顯水腫，術(shù)后5天仍不能消退。
　　2．4治療結(jié)果　2組病人術(shù)后均未出現(xiàn)Ⅱ度以上疼痛，口服止痛藥及便后坐浴均能緩解疼痛。2組病例中靜脈曲張性環(huán)狀混合痔患者均為一次性手術(shù)，未行外痔切除。pph術(shù)配合外痔切剝組20例均行一次手術(shù)，住院時(shí)間平均10天，肛門墜脹感患者11例，平均出現(xiàn)時(shí)間9天，均自行減退至消除；肛門異物感患者2例，住院期間自行消失；對(duì)照組中有8例患者行二次手術(shù)，住院時(shí)間平均15天，肛門墜脹、瘙癢、異物感在住院期間成其為主要癥狀，均不能自行消失，二次手術(shù)后平均約13天消失，二次手術(shù)切除組織均無黏膜，多為肥大、腫脹、折疊隆起的肛管皮膚和暫時(shí)被拉進(jìn)肛管的肛門皮贅。2組患者術(shù)后肛門功能均正常。結(jié)果見表1、表2。
　　
　　
　　3討論
　　
　　環(huán)狀混合痔一直是肛腸外科手術(shù)的難點(diǎn)，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)雖然采用了多種改良方法，但對(duì)脫垂直腸黏膜及內(nèi)痔結(jié)扎的程度、范圍，極其所產(chǎn)生的臨床效果，副作用仍缺乏科學(xué)的量化標(biāo)準(zhǔn)。具有病程長(zhǎng)，術(shù)后肛門疼痛劇烈、易水腫、肛管易狹窄、感覺功能易障礙等諸多缺陷。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔核產(chǎn)生脫垂引起臨床癥狀的原因是正常肛墊發(fā)生了病理性肥大及移位的結(jié)果^[1]。肛墊為一高度特化的血管性襯墊^[2]，它含有與直腸不同的黏膜上皮血管以及纖維組織，而肛墊上皮內(nèi)感覺末梢神經(jīng)極為豐富，這些神經(jīng)是肛門反應(yīng)中的重要感受裝置，并對(duì)直腸內(nèi)容物的性狀具有精細(xì)的辨別能力。
　　臨床上因環(huán)狀混合痔就醫(yī)的患者很多，而pph手術(shù)極大解決了以往傳統(tǒng)手術(shù)因齒線上下過多結(jié)扎而造成的肛門狹窄、肛墊及肛管精細(xì)結(jié)構(gòu)破壞大的問題，同時(shí)沒有損傷齒線以下脊神經(jīng)，故疼痛輕微。而要消除外痔所產(chǎn)生的癥狀，配合外痔切剝術(shù)就成為完善pph手術(shù)的一種可行之法。通過治療，還發(fā)現(xiàn)經(jīng)pph手術(shù)后切除外痔所產(chǎn)生的疼痛比傳統(tǒng)手術(shù)后的疼痛要輕，時(shí)間也短，所有手術(shù)病人未使用過哌替啶來緩解疼痛；以往在行內(nèi)痔注射時(shí)仍能發(fā)現(xiàn)部分患者有明顯疼痛感，說明部分脊神經(jīng)可能穿越到了齒線以上或齒線以上仍存在支配痛覺的神經(jīng)，所以傳統(tǒng)手術(shù)在結(jié)扎齒線以上組織時(shí)部分患者仍有可能產(chǎn)生類似內(nèi)痔注射時(shí)一樣的疼痛，而結(jié)扎組織造成的疼痛遠(yuǎn)比切除組織后的疼痛要重，時(shí)間要長(zhǎng)，這也說明了為什么pph手術(shù)后行外痔切除的疼痛程度都能控制在Ⅱ度以內(nèi)。病人在疼痛能夠耐受，環(huán)脫癥狀得以解決，排便順暢以后，關(guān)注的重點(diǎn)會(huì)轉(zhuǎn)移到外痔，即肛門外觀形態(tài)及外痔所產(chǎn)生的癥狀上，此時(shí)外痔的切除不僅消除了癥狀，而且肛門外觀良好，病人滿意度高。在治療過程中，pph組患者有12例術(shù)后重新進(jìn)行了外痔切剝以緩解外痔癥狀，延長(zhǎng)了治療時(shí)間，降低了滿意度，同時(shí)對(duì)肛門外觀形態(tài)的要求以及肛門外觀不夠美觀對(duì)患者所造成的心理影響也是重新手術(shù)的因素之一，這可能與pph手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高，患者心理期望值也較高等因素有關(guān)。2組患者中均有不同程度術(shù)后并發(fā)癥，但治療組患者都能自行緩解，而單純pph組中除靜脈曲張性混合痔患者外均需經(jīng)外痔二次切剝后方能緩解，消除癥狀。靜脈曲張性混合痔患者在肛墊未發(fā)生下移時(shí)外痔無明顯癥狀因此肛墊復(fù)位后不必再行外痔處理。術(shù)后均未見內(nèi)痔部分脫垂，脫垂物為肛管皮膚組織及被暫時(shí)拉進(jìn)肛管的外痔皮贅。所以認(rèn)為單純pph手術(shù)適用于3、4期內(nèi)痔及以內(nèi)痔脫垂為主合并外痔曲張的環(huán)狀混合痔，對(duì)內(nèi)痔合并明顯結(jié)締組織外痔的環(huán)狀混合痔不適用，pph手術(shù)后必須同時(shí)行外痔切剝。
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