薛　東

用溶栓劑溶解血栓是目前治療急性期腦卒中病人惟一被證明有效的方法。因?yàn)樯窠?jīng)細(xì)胞耐受缺血的能力極為有限，溶栓治療必須在出現(xiàn)腦卒中癥狀后的3小時(shí)之內(nèi)用藥方才有效。盡管溶栓劑投入臨床使用只有不到10年的時(shí)間，許多病人已經(jīng)親身體會(huì)到了“藥到病除”的奇跡。病人說(shuō)，看著藥物點(diǎn)滴進(jìn)血管，不一會(huì)兒，麻木的肢體竟然有了感覺(jué)，不能活動(dòng)的胳膊和大腿又能隨意動(dòng)彈了。如果沒(méi)有溶栓劑，這些病人也許會(huì)留下嚴(yán)重的腦卒中后遺癥。盡管如此，和其他藥物一樣，溶栓劑并不是對(duì)任何腦卒中病人都適用。根據(jù)美國(guó)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，10％-15％的卒中病人屬于出血性中風(fēng)，使用溶栓劑只會(huì)加重病情，甚至危及生命。而且，在非出血性卒中病人中，使用溶栓劑也會(huì)增加顱內(nèi)出血的可能性。因此，溶栓治療必須在有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。那么，每年臨床上能夠受益于溶栓治療的病人有多少？有多少機(jī)會(huì)能夠讓醫(yī)生積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)?zāi)?

在2005年2月召開(kāi)的美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)年會(huì)上報(bào)告說(shuō)，每年理論上適合使用溶栓治療的病人占卒中病人總數(shù)的70％～80％，而實(shí)際上接受治療的病人只有3％。

究竟什么原因阻礙了溶栓療法在臨床上的廣泛應(yīng)用?筆者認(rèn)為，第一個(gè)原因是病人就醫(yī)的時(shí)間太晚，錯(cuò)過(guò)了溶栓治療的最佳機(jī)會(huì)。多數(shù)卒中病人因?yàn)椴涣私饽X卒中發(fā)作早期的表現(xiàn)，對(duì)治療的急迫感不夠重視。與心臟病發(fā)作相比，盡管兩者都是動(dòng)脈堵塞造成組織缺血，心臟病發(fā)作常常伴有心絞痛，病人疼痛難忍就會(huì)到醫(yī)院掛急診；而腦卒中卻很少合并頭痛。并且，腦卒中的癥狀主要表現(xiàn)在大腦之外身體的其他部位上，如半側(cè)肢體麻木、身體失去平衡、半側(cè)面部麻木、講話吃力不清、視覺(jué)模糊等。這讓許多人不知所措，只是希望過(guò)一會(huì)兒就“好”了，結(jié)果失去了有效治療的寶貴時(shí)間。

第二個(gè)原因，應(yīng)該歸咎于急救中心的電話接線員。由于接線員對(duì)腦中風(fēng)的早期癥狀不熟悉，錯(cuò)把急診病人當(dāng)成普通疾病處理，非但沒(méi)有鼓勵(lì)病人立即與?？漆t(yī)院聯(lián)系，反而建議去咨詢家庭醫(yī)生。據(jù)調(diào)查，當(dāng)問(wèn)到腦卒中早期的癥狀表現(xiàn)時(shí)，居然有20％的急診接線員連一個(gè)也說(shuō)不出來(lái)。

第三個(gè)原因，就是急救人員把病人送到了非?？漆t(yī)院。按常規(guī)，救護(hù)車運(yùn)作程序首先是應(yīng)該把急診病人送到距離最近的醫(yī)院。然而，許多情況下，這些醫(yī)院既非腦卒中專科醫(yī)院，又沒(méi)有完備的腦卒中治療體系，根本無(wú)法對(duì)卒中病人做出及時(shí)、規(guī)范的治療。

第四個(gè)原因，就是急診醫(yī)生怕?lián)?zé)任，不愿貿(mào)然給病人使用溶栓劑。據(jù)調(diào)查，大約40％的急診醫(yī)生表示，即使病人符合溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)，在沒(méi)有神經(jīng)?？漆t(yī)生點(diǎn)頭的情況下，也不愿做主實(shí)施治療步驟。許多綜合醫(yī)院的急診室里并沒(méi)有神經(jīng)?？漆t(yī)生的建制。由于溶栓療法和顱內(nèi)出血之間說(shuō)不清楚的官司，使合理的治療風(fēng)險(xiǎn)和失職性的醫(yī)療事故之間的界限難以明察，許多醫(yī)生“一朝被人告，十年怕用藥”。這樣一來(lái)，大約200／0的卒中病人即使及時(shí)趕到醫(yī)院，經(jīng)檢查符合治療條件，也未能受益于溶栓療法的功效。

由于這些原因，即使是在溶栓劑投入臨床使用10年后的今天，腦卒中依然是造成人類殘廢的第一罪魁禍?zhǔn)?。要想排除限制溶栓療法的障礙，首先，必須讓每個(gè)市民都了解腦卒中的早期癥狀，也了解周圍最近的哪一家醫(yī)院設(shè)有腦卒中治療?？啤Ｆ浯?，提高卒中急診救護(hù)的反應(yīng)速度，系統(tǒng)協(xié)調(diào)，保證?？漆t(yī)生能夠在最短時(shí)間對(duì)急診病人做出初步診斷，確保將病人送到恰當(dāng)?shù)膶？漆t(yī)院。最后，通過(guò)臨床試驗(yàn)的方法探索延長(zhǎng)現(xiàn)定的溶栓治療3小時(shí)的有效時(shí)間窗。

(編輯李軍)