趙紀春等

名醫(yī)談病

如果您長時間在電腦前工作，如果您即將長途飛行或乘車，如果您懷上了小寶寶，如果您患有靜脈曲張，如果您進行了骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)，如果您超過了60歲……那么，您已經(jīng)面臨了靜脈血栓的威脅。

靜脈血栓形成時大多數(shù)是“靜悄悄”的，但它就像潛伏于您身體里的一枚“定時炸彈”，如果置之不理，隨時都有“爆炸”的危險。然而，大多數(shù)人并未充分認識到它的危害，甚至有很多人對此一無所知。

深靜脈血栓是一個沉寂的“殺手”，因為大約80％的深靜脈血栓患者無任何癥狀。對于靜脈血栓栓塞患者來說，猝死常常是疾病的首發(fā)癥狀和唯一的臨床表現(xiàn)。

面對靜脈血栓的威脅，我們并非束手無策。提高對靜脈血栓的防范意識，采取必要的干預措施，以及盡早去醫(yī)院就診，是避免靜脈血栓危害的最重要措施之一。

靜脈血栓檔案

靜脈血栓：是多種原因?qū)е氯梭w靜脈血管內(nèi)血栓形成的疾病，被視為第三大常見血管疾病，每年發(fā)病率達1.45/1000。靜脈血栓可發(fā)生于人體的深、淺靜脈，最常見的是下肢深靜脈血栓。通常認為靜脈因各種原因引起血管壁損傷，血流異常（如血流緩慢或淤積）和血液成份改變（如高凝狀態(tài)）是引起靜脈血栓的三個主要因素。

經(jīng)濟艙綜合征：是指長時間乘坐飛機，坐在狹窄的空間內(nèi)不能活動，下肢靜脈血流減慢，血液淤滯，形成血栓。下飛機后一活動，血栓脫落，隨血液回流到心臟，再堵住肺動脈，使肺臟缺血缺氧，引起胸痛、氣短、咯血，嚴重時猝死，醫(yī)學上稱為“肺栓塞”。其根本原因是久坐不活動，尤其雙腿不活動，所以，廣義的經(jīng)濟艙綜合征，還應包括長時間乘火車、汽車等引起的下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞。

靜脈血栓暗藏殺機

□ 四川大學華西醫(yī)院血管外科副教授趙紀春

陳希永遠難忘的是2004年11月15日。這一天，他的兒子出生剛剛3天，但孩子的母親王小麗卻永遠地離開了人世。王小麗因產(chǎn)后左下肢腫脹2天入院，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)，她左下肢明顯增粗，腹股溝和小腿疼痛，彩色B超提示：左髂總靜脈以下深靜脈血栓形成。剛?cè)朐哼M行治療，王小麗就突發(fā)呼吸困難、紫紺，搶救無效死亡。死亡原因，就是下肢深靜脈血栓所致急性肺栓塞。當時，她才28歲。

尼克松與經(jīng)濟艙綜合征

像王小麗這樣的悲劇并不罕見。靜脈血栓癥，也稱經(jīng)濟艙綜合征，它最初引起人們的關(guān)注是因為已故美國前總統(tǒng)尼克松。尼克松曾在1965年發(fā)生過左下肢深靜脈血栓形成。1974年，他乘飛機對歐洲、中東和蘇聯(lián)進行訪問，長時間的空中旅行，他的左下肢深靜脈血栓復發(fā)，雖在旅途中及時進行了抗凝治療，但在1974年8月還是發(fā)生了肺栓塞。

其實，早在第二次世界大戰(zhàn)期間，就發(fā)現(xiàn)長時間靜坐引起下肢深靜脈血栓可導致肺栓塞現(xiàn)象。當時在英國倫敦，為了躲避空襲，許多人長時間靜坐在地下隱蔽所里，空襲結(jié)束出來后，經(jīng)常有人發(fā)生猝死。此后又發(fā)現(xiàn)，投彈手因長時間在飛機上靜坐也易發(fā)生肺栓塞而死亡。

骨折好了，靜脈堵了

有句俗話是“傷筋動骨100天”，有些人把這句話理解成骨折的人需要臥床靜養(yǎng)三個月。實際上，骨折的人應該早期下地活動，以避免長時間臥床導致的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，骨科是醫(yī)院中靜脈血栓發(fā)病率最高的科室，骨科手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率達40％～60％。此外，住院患者1周內(nèi)深靜脈血栓發(fā)病率為15％，2～12周后更高達79％～94％，普外科手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)病率達19%，近年孕婦產(chǎn)后深靜脈血栓發(fā)生率也明顯增加。

靜脈血栓的危害

靜脈血栓早期，最嚴重的并發(fā)癥是肺栓塞，在80％肺栓塞患者中能查到深靜脈血栓（無癥狀）。嚴重肺栓塞（肺循環(huán)的50％以上栓塞）可導致肺部嚴重缺氧，心肺功能衰竭而突然死亡。

靜脈血栓早期同時還會出現(xiàn)嚴重的肢體腫脹，皮膚緊張、發(fā)亮、呈紫紺色（股青腫），導致肢體動脈受壓和痙攣而缺血壞死。

靜脈血栓后期，靜脈內(nèi)阻止血液倒流的瓣膜常被破壞，有20％～30％的患者產(chǎn)生繼發(fā)性靜脈曲張，色素沉著，3％～5％可出現(xiàn)小腿足靴區(qū)頑固性潰瘍，使患者出現(xiàn)行走時肢體發(fā)脹，皮膚濕疹，潰瘍疼痛和感染，嚴重影響生活和工作。

沉寂的殺手

由于大約80％的深靜脈血栓患者沒有任何臨床癥狀，故深靜脈血栓也被稱為沉寂的“殺手”。

對于靜脈血栓栓塞患者來說，猝死常常是疾病的首發(fā)癥狀和唯一的臨床表現(xiàn)。在全部致死性肺栓塞病例中，死前得以確診的患者還不到一半。沒有得到正確診治的患者即使存活，也可能發(fā)生遠期后遺癥。血栓栓塞性疾病還具有高復發(fā)率的特點，許多首次發(fā)作后經(jīng)搶救生存的患者3個月內(nèi)再次住院。

面對靜脈血栓的威脅，我們并非束手無策。提高對靜脈血栓的防范意識和采取必要的干預措施，以及盡早去醫(yī)院就診，是避免靜脈血栓危害的重要措施，也是我們每一個人都能做到的。

專家簡介

趙紀春副教授，醫(yī)學博士，碩士生導師，《中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志》編委，先后在國家級期刊發(fā)表論著30余篇，參編專著兩部，曾獲省科技進步成果一等獎和三等獎各一項，曾赴美國研修血管外科疾病診斷和治療一年。擅長各種動脈瘤，動脈狹窄和閉塞，動靜脈血栓和靜脈曲張等血管外科疑難疾病以及累及血管的腹膜后腫瘤的診斷和外科治療。

無論是深靜脈血栓形成還是肺栓塞，癥狀難以早期發(fā)現(xiàn)，病死率和復發(fā)率又較高。因此，對這類疾病的對策應該“防患于未然”。

長時間靜坐、吸煙、肥胖、超過60歲、妊娠及產(chǎn)后的人，以及經(jīng)歷了外科手術(shù)、燒傷創(chuàng)傷、癱瘓、臥床等患者，都要警惕靜脈血栓的發(fā)生。

靜脈血栓 預防有方

□ 北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科教授胡大一 博士孫藝紅

靜脈血栓性疾病是最常見的心血管疾病之一，但無論是醫(yī)生還是普通大眾，對它的重視程度遠遠不夠。

正常人群——避免久坐

哪些人更容易患靜脈血栓栓塞性疾病呢？長時間靜坐、吸煙和腹部肥胖是靜脈血栓形成的危險因素。因此，在日常生活中應適當多增加活動、戒煙、減輕體重等，注意防止造成靜脈血流淤滯的情況，如長時間靜坐。

國外研究者曾對50歲男性隨訪了30年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腰圍100厘米以上者比腰圍小于100厘米的人群危險增加3倍，每天吸煙超過15支者比不吸煙者危險增加2倍。吸煙和肥胖者在遇到某些情況，如長途飛行、手術(shù)、外傷，更容易促進靜脈血栓的發(fā)生。

“經(jīng)濟艙綜合征”最先引發(fā)了人們對靜脈血栓的關(guān)注。連續(xù)飛行時間超過3～4小時就可能發(fā)生肺栓塞，時間越長，危險就越高。

此外，其他形式的長期靜坐也可能是促發(fā)因素。兩年前，新西蘭發(fā)現(xiàn)一名32歲男性肺栓塞患者，起因是長時間在電腦前工作，每天長達12～18小時。還有人因連續(xù)上網(wǎng)玩游戲最后死于肺栓塞的報道。目前，超長時間上網(wǎng)和玩游戲的“網(wǎng)迷”不計其數(shù)，發(fā)病趨勢可能不亞于“經(jīng)濟艙綜合征”，甚至更高。

長期操作電腦者和預期要長時間坐飛機、汽車或火車者（時間超過6個小時），一定要高度警惕靜脈血栓的發(fā)生。要注意如下4點：

（1）穿寬松的衣服和鞋襪，尤其是下肢或腰部衣服不要過緊；

（2）每隔一段時間起來走一走，經(jīng)常做全身尤其是腿部活動，如活動足踝；

（3）多飲水，不吸煙，避免酒精性或咖啡因飲料。

（4）一旦出現(xiàn)下肢腫脹，應及時到醫(yī)院檢查。

高危人群——藥物抗凝

除了日常生活中可以見到靜脈血栓外，這種疾病更常見于住院的人。而且病情越危重、手術(shù)或創(chuàng)傷越大的患者，危險越高。

高度危險人群包括：年齡超過60歲，或年齡在40～60歲但合并其它危險因素（有靜脈血栓栓塞病史、腫瘤、凝血因子高凝狀態(tài)），這些患者發(fā)生下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的危險明顯高于年齡小于40歲沒有危險因素的患者。

其他已經(jīng)明確證實的高危因素包括：臥床、癱瘓、慢性心衰、惡性腫瘤、腫瘤治療（激素、化療或放療）、既往靜脈血栓栓塞病史、高齡、妊娠及產(chǎn)后、避孕藥或激素替代治療；急性內(nèi)科疾?。盒牧λソ呋蚝粑ソ摺⒛c道感染性疾病、腎病綜合征、骨髓異常增生綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、中心靜脈插管。

某些患者同時存在多種危險因素，這些危險因素具有相加和協(xié)同效應。

高危患者需要應用抗凝藥物（見下文——編者注）。

極高危人群——抗凝＋機械

經(jīng)過了急性腹部或胸部的大型手術(shù)及髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，有髖部骨折、嚴重創(chuàng)傷和急性脊柱損傷等的患者，即使無其他危險因素，也是血栓栓塞的極高危人群。

極高?；颊咝枰?lián)合抗凝和機械性預防措施。

已經(jīng)發(fā)生過靜脈血栓栓塞的患者復發(fā)的危險，明顯大于沒有發(fā)生過血栓的人，這些患者可能需要終生抗凝治療。

具有危險因素的患者如果要長時間乘坐飛機、汽車或火車，則應向醫(yī)生咨詢是否適合旅行，并采取預防措施，如穿長彈力襪或起飛前使用低分子肝素等，但阿司匹林可能無效。一旦出現(xiàn)下肢腫脹，應及時到醫(yī)院檢查。

專家簡介

胡大一主任醫(yī)師、教授、博士生導師，北京市突出貢獻專家，享受國務院專家津貼?，F(xiàn)任同濟醫(yī)學院院長，首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所所長，北京大學人民醫(yī)院心研所所長、心內(nèi)科主任，北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心主任，中華醫(yī)學會心血管病分會副主任委員等，并擔任多種國內(nèi)外雜志副主編、編委。擅長心內(nèi)科，心電生理，起搏器植入，臨床藥理。尤其專注于冠心病介入治療和我國心血管疾病預防醫(yī)學的發(fā)展方面。

下肢深靜脈血栓形成的治療方法有抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)治療。使用抗凝藥物華法林和肝素時，必須監(jiān)測用量。

修條“地鐵”治血栓

□ 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院教授景在平

下肢深靜脈血栓形成的治療方法有三大類，這就是抗凝治療、溶栓治療和手術(shù)治療。

抗凝治療

在血栓形成過程中，凝血因子的過度活化、人體抗凝機制的削弱發(fā)揮了重要作用。有針對性地用藥物阻斷血栓形成過程中凝血因子活化這一環(huán)節(jié)就是抗凝治療。

在人體內(nèi)血栓形成和溶解是與生俱來的一對矛盾統(tǒng)一體，生理狀態(tài)下兩者相互平衡，人既不會出血也不會形成血栓。在發(fā)生血栓時，凝血過程占據(jù)了主導作用，因此，已經(jīng)發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的患者，仍要繼續(xù)進行抗凝治療，以使這一對矛盾恢復平衡。

常用的抗凝藥物

如今臨床常用的抗凝藥物有兩大類，分別是口服抗凝藥和注射用抗凝藥。前者以華法林為代表，后者以肝素為代表?？诜鼓幬锒鄶?shù)是長效抗凝藥，多用于血栓治療后預防復發(fā)或各種血管重建手術(shù)后預防血管閉塞。注射用抗凝藥多是短效抗凝藥，一般用于手術(shù)中的抗凝或急性血栓性疾病的治療。要注意的是，使用華法林和肝素都必須監(jiān)測用量。

溶栓治療

溶栓治療是通過給患者使用溶栓劑，將患者體內(nèi)的纖溶酶原激活成纖溶酶，纖溶酶再裂解纖維蛋白，或者藥物本身直接裂解纖維蛋白，使纖維蛋白網(wǎng)碎裂，血栓內(nèi)的紅細胞及白細胞等重新被釋放到血液，使已經(jīng)形成的血栓溶解，從而達到恢復血管通暢的目的。

常用的溶栓藥物

溶栓療法已經(jīng)有了30多年的歷史，在不斷的研究和發(fā)展中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了多種溶栓藥物，現(xiàn)在一般將溶栓藥物分為三代。第一代的代表藥物是鏈激酶和尿激酶，第二代的代表藥物是組織型纖溶酶原激活劑，第三代的代表藥物是單抗體導向溶栓劑。目前在國內(nèi)常用的是第一代和第二代溶栓劑。

哪些患者需要手術(shù)治療

由于溶栓藥物的發(fā)展，急性下肢深靜脈血栓需要手術(shù)的患者越來越少了，但仍然有一些患者需要急診手術(shù)：一是發(fā)生了股青腫或股白腫的患者，如果不立即手術(shù)取栓，往往有下肢壞疽的風險；二是合并有其他出血性疾病或手術(shù)后兩周之內(nèi)的患者，由于溶栓或抗凝治療有誘發(fā)出血的危險，如果下肢深靜脈血栓形成發(fā)生在72小時之內(nèi)，并且血栓的范圍比較局限，取栓手術(shù)也可使患者獲得更好的治療效果。

常見手術(shù)方法

治療急性下肢深靜脈血栓的手術(shù)主要有兩大類。

一類是為了預防肺動脈栓塞，目前主要是放置下腔靜脈濾器。濾器能預防脫落的下肢深靜脈血栓回流到心臟。由于放置濾器后需要終生服用抗凝血藥物，所以現(xiàn)在有了臨時性濾器，可在肺栓塞的風險過后再將濾器取出。

另一類手術(shù)的目的主要是恢復下肢深靜脈的回流，最常用的方法是使用Fogarty導管取栓。在取栓后血流仍然不通暢時，就要考慮靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)或靜脈成形手術(shù)了。

慢性下肢深靜脈血栓的手術(shù)方法

一類是各式靜脈轉(zhuǎn)流手術(shù)，就是利用自體靜脈或人工血管繞過血栓閉塞的靜脈段。

另一類是各種靜脈復通手術(shù)。如射頻消融技術(shù)，就是用高頻聲波把血栓塊打成碎屑；還有支架成形術(shù)，就是用導絲通過血栓后沿導絲植入支架，支架擴張使閉塞的管腔再通，此方法被形象地稱為在靜脈血管中“修地鐵”。

需要指出的是，每種手術(shù)都有嚴格的適應癥，只適用于一部分特定的病人。

專家簡介

景在平教授，博士生導師?，F(xiàn)任全軍血管外科研究所所長、第二軍醫(yī)大學附一院普外科主任、血管外科主任，國家重點學科帶頭人。擔任亞洲血管外科協(xié)會理事，歐洲血管外科協(xié)會委員，國際腔內(nèi)血管外科專家協(xié)會委員，《J Endovasc Ther》編委，中華醫(yī)學會血管外科學組委員，10余種核心雜志編委等。擅長腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（微創(chuàng)）和手術(shù)治療、胸主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)（微創(chuàng)）和手術(shù)治療、下肢動脈阻塞?。▌用}硬化血栓閉塞性脈管炎）、腎動脈缺血性高血壓（動脈硬化、多發(fā)性大動脈炎）等。

治病解惑

問：阿司匹林能防治靜脈血栓嗎？

胡大一教授：小劑量阿司匹林能預防心腦血管疾病。但靜脈血栓性疾病與我們熟悉的動脈血栓性疾病不同，動脈粥樣硬化血栓形成是血小板激活和聚集形成的“白色血栓”，而靜脈血栓是纖維蛋白形成為主的“紅色血栓”，血小板不起主導作用。阿司匹林是抗血小板藥物，對于防治靜脈血栓性疾病不理想。

問：預防血栓的機械性措施包含哪些措施？

胡大一教授：預防血栓的機械措施包括逐段加壓襪、間斷氣囊壓迫裝置和下肢靜脈泵，這些措施可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血。其中彈力襪最為簡便，可以長期穿戴，但要選擇合適的長度和壓力。機械預防措施的最大優(yōu)勢在于沒有出血并發(fā)癥，可用于具有高度出血危險的患者。

問：抗凝治療需要多長的時間？

胡大一教授：應用抗凝藥物的時間通常與住院時間有關(guān)，至少應持續(xù)至可下床活動或出院，但關(guān)節(jié)置換術(shù)和因惡性腫瘤手術(shù)的患者，如果沒有出血的危險，最好出院后繼續(xù)抗凝治療2～4周或更長的時間。

問：使用華法林為何要監(jiān)測用量？

景在平教授：華法林是最常用的口服抗凝藥，但眾多因素可以改變其用量，若使用不當，可能無效或引起出血，故要嚴格監(jiān)測用藥過程，并調(diào)整劑量。

問：抗凝治療時為何要監(jiān)測肝素的用量？

景在平教授：在使用肝素時，劑量小了達不到抗凝的目的，劑量大了又會引起大出血，因此必須監(jiān)測肝素的用量，使肝素在血中保持適當?shù)臐舛?，保證安全。

問：使用低分子肝素為什么不用抽血監(jiān)測？

景在平教授：低分子肝素是普通肝素裂解提純的分子量較小的肝素片段，其作用機理相對單純，因此出血并發(fā)癥少，可以不監(jiān)測用量。另外，它的半衰期較普通肝素長，可以皮下注射給藥。

問：哪些患者需要放置下腔靜脈濾器？

景在平教授：由于濾器本身有誘發(fā)血栓的風險，因此，只有那些有抗凝或溶栓治療禁忌或在抗凝治療過程中又發(fā)生了肺動脈栓塞的患者才需要放置濾器。