鄭和剛

冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的主要成分是膽固醇，血膽固醇水平越高，患冠心病的幾率就越大。因此，降低血膽固醇水平對預(yù)防和治療冠心病至為重要。他汀類藥物的應(yīng)用給高脂血癥患者帶來了曙光。

毫無疑問，冠心病是當(dāng)代最常見、對人類健康最具威脅的心血管病之一。其病因雖還難以說得很明白、很透徹，但該病的發(fā)生、發(fā)展與許多易患因素（或曰危險因素），如血膽固醇異常（總膽固醇，特別是低密度脂蛋白膽固醇升高或高密度脂蛋白膽固醇降低）、高血壓、糖尿病、吸煙等的密切關(guān)系已不容置疑。在上述諸多易患因素中，研究開始得最早、持續(xù)時間最長，所得證據(jù)最多、最充分的當(dāng)推膽固醇與冠心病的關(guān)系。我們已經(jīng)知道：冠心病患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊中的主要成分是膽固醇，動物實驗也證實了這一點(diǎn)。給實驗動物喂高膽固醇食物其動脈血管很容易形成粥樣斑塊；反之，給予低膽固醇食物，則不易形成粥樣斑塊。血膽固醇水平愈高的人，其中的冠心病發(fā)病率也愈高；若設(shè)法使人群血膽固醇水平降低10%，就可使其冠心病死亡率下降20%。高密度脂蛋白膽固醇降低者易患冠心病，若使高密度脂蛋白膽固醇升高1%，患冠心病的風(fēng)險則降低2％～3%等。因此，長期以來如何調(diào)控血膽固醇水平，是醫(yī)學(xué)家、藥學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家以及廣大患者共同關(guān)心的問題。

從上個世紀(jì)中葉，人們就開始研究、開發(fā)調(diào)控血膽固醇的藥物。早期產(chǎn)品大多不夠滿意，或是療效不佳，或是副作用多。1976年，日本人從橘青梅提取液中得到一種叫做美伐他汀的物質(zhì)，可顯著降低動物和人的血膽固醇水平，但據(jù)傳該藥可致小腸病變而停用。幾年后，美國人從土曲霉菌培養(yǎng)基中獲得洛伐他汀，并進(jìn)一步研究證明，它可抑制體內(nèi)合成膽固醇的關(guān)鍵酶——羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，能安全有效地降低高膽固醇血癥患者的血膽固醇水平。1987年美國食物及藥品管理局批準(zhǔn)臨床使用該藥。此后又人工半合成、合成了一系列同類物，如辛伐他?。ㄓ址Q舒降之、京必舒辛、澤之浩）、普伐他汀（也稱普拉固、美百樂鎮(zhèn)）、氟伐他汀（也叫來適可）、阿托伐他?。ㄓ纸辛⑵胀祝┑取Ｎ覈a(chǎn)的血脂康，其主要成分是洛伐他汀，故也屬此類。這樣，一個全新的降脂藥“家族”——他汀類，在20世紀(jì)末投入市場。與此同時，許多國家對這個“家族”的各位“成員”進(jìn)行了一輪又一輪的大規(guī)模臨床觀察與實驗研究。其中的一些實驗被稱為里程碑式的研究，意義重大，為臨床醫(yī)療實踐提供了強(qiáng)有力的理論依據(jù)。

他汀類藥物的特點(diǎn)

1．他汀類降脂藥能顯著降低血中的總膽固醇達(dá)22%～40%，特別是大幅度降低與冠心病最密切相關(guān)的低密度脂蛋白膽固醇達(dá)27%～60%，同時還降低甘油三酯10%～35%，升高有抗冠心病作用的高密度脂蛋白膽固醇4%～14%。因此可認(rèn)為：他汀類藥物具有以降總膽固醇為主，全面調(diào)整血脂異常的作用。且隨著用藥劑量的增加，調(diào)控血脂的作用也增強(qiáng)。

2．他汀類降脂藥可延緩或阻止冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的發(fā)展，甚至可使斑塊趨于縮小、消退，對嚴(yán)重病變尤為明顯。

3．無論是有患冠心病危險因素的人還是冠心病患者，也無論他們的總膽固醇水平升高是否顯著，他汀類藥物均可顯著降低這些人的冠心病發(fā)病率，或冠心病事件（如心絞痛、心肌梗死等）發(fā)生率、冠心病死亡率、冠心病致殘率（如心衰、嚴(yán)重心律失常等），同時使他們發(fā)生腦卒中的危險也明顯減少，而且這類藥物不會增加其他非冠心病原因的死亡，因而使總死亡率顯著下降。近來還有人將他汀類藥物與其他幾類降脂藥作比較，結(jié)果表明：他汀類藥物是目前惟一能大幅度降低血膽固醇（平均下降22.9%）和冠心病死亡率、致殘率（下降約1/3）的藥物。

4．近年來發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死后立即服用他汀類降脂藥的患者，在發(fā)生心肌梗死后30天內(nèi)意外事件（心絞痛，再發(fā)心梗，心衰，猝死等）發(fā)生率明顯低于不服用者；如病人在急性心肌梗死后停用他汀類藥物，其30天內(nèi)心臟意外事件發(fā)生率明顯高于繼續(xù)服用者。

5．目前上市的他汀類藥物均安全有效，可長期服用。如阿托伐他汀，在全球已有6000萬以上的患者在服用。辛伐他汀在我國已有800萬以上患者在服用，有的已服用多年。

他汀類降脂藥的常見副作用有胃腸道不適、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等，發(fā)生率約為2％～3%；嚴(yán)重副作用少見，主要為肌溶解，肌炎等，表現(xiàn)為肌痛無力，血中有關(guān)的酶升高等，發(fā)生率小于0.1%。若有以上癥狀要及時告知醫(yī)生。

他汀類藥物的其他作用

近年來對他汀類藥物的實驗研究表明，它們卓越的臨床療效不僅來自對血脂的調(diào)整，還得益于該類藥物許多其他重要作用。這些作用包括：

1．改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)與血管內(nèi)皮功能有關(guān)的血管擴(kuò)張。

2．抗氧化作用，減少氧化低密度脂蛋白膽固醇的形成，從而有助于減少粥樣斑塊脂質(zhì)侵入血管內(nèi)膜，抑制斑塊發(fā)展。

3．抗炎作用。研究表明，粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展實際上是一炎癥過程。尤其是在斑塊變得不穩(wěn)定，破裂，形成血栓，最終導(dǎo)致不穩(wěn)定心絞痛、急性心梗甚至猝死的過程中，炎癥更起著極為重要的作用。最近，他汀類藥物的抗炎作用也吸引了其他學(xué)科如風(fēng)濕病科醫(yī)生的注意，他們正在醞釀將其用于抗風(fēng)濕性炎癥。

4．抑制或破壞影響斑塊穩(wěn)定性的某些酶，從而有益于穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，減少冠心病急性事件。

5．抑制斑塊內(nèi)纖維組織增生，延緩斑塊發(fā)展。

6．抗凝、抗血栓作用，因而有助于防止急性心血管事件。

以上所述表明，他汀類降脂藥的綜合作用有益于治療冠狀動脈粥樣硬化疾病的全過程：

* 可預(yù)防粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展。

* 穩(wěn)定已形成的斑塊，預(yù)防急性心腦血管事件，如心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、中風(fēng)等的發(fā)生或再發(fā)生。

* 使斑塊趨于縮小、消退。

因此，可以說與冠脈造影、介入治療、搭橋手術(shù)等舉措一樣，用他汀類藥物調(diào)控血脂也是冠心病現(xiàn)代防治對策中最重要、最有效的措施之一。它可使成千上萬的冠心病患者生命得到挽救、生命質(zhì)量得以提高。

但應(yīng)記?。核☆愃幬镏委煯?dāng)然不是防治冠心病的全部內(nèi)容，除此之外還要全面控制前述的其他冠心病易患因素。就調(diào)控血脂而言，也還要以調(diào)整飲食、增加體育運(yùn)動為基礎(chǔ)，這樣才可能得到好的效果。還應(yīng)指出的是，由于種種原因，即使是在我國的大城市、大醫(yī)院的心血管病防治工作中，能合理使用調(diào)控血脂藥物，使自己的血脂水平達(dá)到預(yù)期的安全目標(biāo)者，也僅為總數(shù)的10%左右?？磥矸乐涡难芗膊∪沃氐肋h(yuǎn)，還需要醫(yī)患雙方做出更多的努力，以使好的舉措獲得好的成果。