鄧偉吾

一、快速緩解癥狀藥物

哮喘急性發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)明顯呼吸困難，影響正?；顒?dòng)，需要及時(shí)用藥快速緩解癥狀，宜隨身攜帶短效吸入型β2受體激動(dòng)劑，以便按需使用，因?yàn)榇祟愃幬锲鹦Э欤熜黠@。例如沙丁胺醇每次吸入100～200微克或特布他林每次吸入250～500微克等，每天以不超過(guò)3～4次為宜。但是如果開(kāi)始發(fā)作時(shí)癥狀就很嚴(yán)重，或者開(kāi)始發(fā)作時(shí)癥狀雖較輕，但經(jīng)吸入治療無(wú)效，甚至癥狀繼續(xù)加重，就應(yīng)該及時(shí)去醫(yī)院就診，取得醫(yī)師指導(dǎo)，切莫自行增加吸入劑量和次數(shù)，以致延誤治療和引起不良反應(yīng)。因?yàn)檫@類藥只有舒張支氣管平滑肌的作用，而哮喘急性發(fā)作時(shí)既有支氣管平滑肌痙攣，又有氣道過(guò)敏性炎癥現(xiàn)象。使用短效吸入型β2受體激動(dòng)劑，固然可以使痙攣的平滑肌迅速舒張，使喘息癥狀得到快速緩解。但是如果病情重，單用本類藥物效果就不明顯，自己隨意增加用量則十分危險(xiǎn)，因?yàn)榭坎粩嘣黾游幋螖?shù)和頻率或許能暫時(shí)緩解癥狀，但是氣道過(guò)敏性炎癥不斷加重，最終形成嚴(yán)重氣道阻塞，可能突然出現(xiàn)哮喘重危發(fā)作，搶救不及而威脅生命。

另一方面β2受體激動(dòng)劑的療效超過(guò)一定量時(shí)，療效不會(huì)隨用量的繼續(xù)增加而進(jìn)一步提高，相反藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率則會(huì)隨用藥量增加而發(fā)生率增高。該類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括震顫、心悸、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊和高血壓等。老年人對(duì)β2受體激動(dòng)劑的敏感性差，更容易造成因自覺(jué)無(wú)效而重復(fù)過(guò)量用藥和連續(xù)用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而且老年人多伴有不同程度的心血管疾病，如高血壓和冠心病，前述的藥物不良反應(yīng)可以加重病情。因此一定要掌握控制自己用藥量并及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系的原則?？诜挺?受體激動(dòng)劑如特布他林片（每次2.5毫克，每日3次）和丙卡特羅片（每次25～50微克，每日3次）等，使用也很普遍，但是起效較吸入型慢，發(fā)生不良反應(yīng)較多，宜慎用。部分老年哮喘應(yīng)用吸入型激動(dòng)劑效果不明顯，或者合并慢性阻塞性肺疾病，可以采用吸入異丙托溴銨（每次20～40微克，每6小時(shí)1次）。雖然起效較吸入型β2受體激動(dòng)劑慢，但作用維持時(shí)間較長(zhǎng)。老年人如有前列腺肥大或青光眼應(yīng)慎用。

二、長(zhǎng)期預(yù)防藥物

哮喘是長(zhǎng)期慢性病，有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。它的本質(zhì)是慢性氣道過(guò)敏性炎癥，因此在非發(fā)作期（緩解期）也要根據(jù)病情作長(zhǎng)期預(yù)防性治療，目的為減少和減輕急性發(fā)作。一定要配合醫(yī)師來(lái)制定的長(zhǎng)期治療計(jì)劃，不能因?yàn)橐粫r(shí)無(wú)效（仍有反復(fù)發(fā)作）而失去信心或因?yàn)橐欢螘r(shí)間病情穩(wěn)定而麻痹大意，不再堅(jiān)持用藥，結(jié)果造成病情逐漸加重，以致失去有效控制病情的機(jī)會(huì)。

長(zhǎng)期預(yù)防的主要藥物是吸入型糖皮質(zhì)激素，例如丙酸倍氯松或丁地去炎松（布地奈德）每天400～800微克，或氟替卡松每天250～300微克。如果哮喘經(jīng)常發(fā)作，幾乎每天都要使用短效β2受體激動(dòng)劑作緩解癥狀治療，就應(yīng)考慮采用吸入糖皮質(zhì)激素作長(zhǎng)期預(yù)防治療。有些人在開(kāi)始使用吸入型糖皮質(zhì)激素時(shí)覺(jué)得效果不如吸入型β2受體激動(dòng)劑明顯，因此認(rèn)為該藥無(wú)效而不愿使用。其實(shí)這是不了解兩種藥物有不同的用途，吸入型β2受體激動(dòng)劑確實(shí)起效很快可以用于急性發(fā)作期，但不能通過(guò)長(zhǎng)期應(yīng)用來(lái)達(dá)到長(zhǎng)期預(yù)防目的，而且長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用藥效會(huì)降低。而吸入型糖皮質(zhì)激素主要用于長(zhǎng)期防治而非急性發(fā)作期，開(kāi)始吸藥后約１周才達(dá)到最大療效，從根本上控制氣道過(guò)敏性炎癥，減少反復(fù)發(fā)作，可以較長(zhǎng)期使用。有些人在使用吸入型糖皮質(zhì)激素病情得到明顯控制后，因?qū)μ瞧べ|(zhì)激素引起的不良反應(yīng)有驚恐，因此不能堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用。確實(shí)，糖皮質(zhì)激素全身用藥（片劑或注射劑），尤其長(zhǎng)期應(yīng)用，會(huì)引起許多不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、肥胖、白內(nèi)障、皮膚改變及腎上腺皮質(zhì)抑制等。尤其老年哮喘病人影響更嚴(yán)重，因此只宜在病情緊急時(shí)短期全身應(yīng)用。但是吸入型糖皮質(zhì)激素是一類局部作用的激素，通過(guò)吸入方式進(jìn)入呼吸道，主要在局部起使用，而對(duì)全身的不良反應(yīng)較少發(fā)生，程度也較輕。吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用仍有可能產(chǎn)生不同程度的不良反應(yīng)，在老年哮喘病人更為明顯。每次作糖皮質(zhì)激素吸入治療后用清水嗽口，可減少殘留咽喉部藥物咽下和經(jīng)胃腸道吸收，在一定程度上減少不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。

聯(lián)合用藥可以得到更好的長(zhǎng)期預(yù)防治療效果，同時(shí)避免因增加糖皮質(zhì)激素劑量而引起不良反應(yīng)的發(fā)生。聯(lián)合的藥物包括長(zhǎng)效吸入型β2激動(dòng)劑（沙美特羅、福莫特羅），長(zhǎng)期茶堿（控釋和緩釋茶堿片），白三烯受體拮抗劑(扎魯司特、孟魯司特)等。例如小劑量糖皮質(zhì)激素氟替卡松聯(lián)合長(zhǎng)效的激動(dòng)劑沙美特羅吸入治療，較單獨(dú)大劑量氟替卡松吸入治療更為有效而安全。

茶堿類藥物，無(wú)論是長(zhǎng)效的茶堿控釋片或茶堿緩釋片，以及短效的氨茶堿片也是多年來(lái)常用的治療哮喘藥物，尤其因?yàn)榭诜盟幏奖愎蚀蠹覙?lè)于采用。但是茶堿類藥物的治療效果和不良反應(yīng)發(fā)生率受身體狀況和其他藥物作用的影響較大，尤其老年哮喘病人更要注意。因?yàn)槔夏耆顺喜⑿牧λソ?、肝硬化等使藥物清除功能減少外，常伴有其他器官疾病而同時(shí)服用多種藥物，如治療心血管疾病的藥物地爾硫、維拉帕米、美托洛爾，治療消化性潰瘍藥物西米替丁，抗抑郁藥氟優(yōu)沙明，免疫抑制劑氨甲喋呤，抗菌藥物紅霉素、克拉霉素和氧氟沙星等與茶堿聯(lián)合應(yīng)用，都會(huì)增加茶堿類藥物不良反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。相反，吸煙、催眠鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥，抗癲癇藥苯妥英納、卡馬西平以及抗結(jié)核藥物利福平與茶堿聯(lián)合應(yīng)用，都會(huì)降低茶堿藥物的療效。因此就診時(shí)應(yīng)該告訴醫(yī)師自己的全面健康和用藥情況，以便合理選擇藥物和確定用藥劑量。（編者注：本刊2001年第一期有“氨茶堿——老年人危險(xiǎn)的朋友”一文，可供參考）

三、注意事項(xiàng)

老年人也可能因應(yīng)用治療其他疾病的藥物而觸發(fā)或加重哮喘病，例如治療心血管疾病的β阻滯劑普萘洛爾、噻嗎洛爾、阿替洛爾。治療重癥肌無(wú)力、青光眼和手術(shù)后腹脹、尿潴留的新斯的明、依酚氯胺、加藍(lán)他敏，以及治療老年風(fēng)濕和心血管疾病的阿司匹林等。

老年人哮喘病人應(yīng)該受到親人的關(guān)懷和細(xì)心照顧，尤其要注意用藥的有效和安全，提醒按時(shí)適量用藥，幫助正確使用各種吸藥裝置，更要注意觀察病情變化，隨時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系。