●葛寶和

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南250011)

摘要陳乃明教授認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的發(fā)病主要與情志內(nèi)傷和素體因素等有關(guān),其中主要與肝腎的功能失常有關(guān)。其主要病機(jī)以陰虛為本,氣、火、痰、瘀為標(biāo),在疾病的不同階段其病變機(jī)制也不同;辨證分型主要分為肝郁火旺、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛三大證型;針刺治療從肝腎入手,標(biāo)本同治,以滋陰降火、疏肝補(bǔ)腎為主,并配合祛痰逐瘀、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之法;處方選穴以經(jīng)穴與經(jīng)驗(yàn)穴、阿是穴相結(jié)合,以及以局部和遠(yuǎn)端配穴相結(jié)合為主,重視阿是穴,重用背俞穴,善取反應(yīng)點(diǎn);針刺操作注重治神與守神,推崇無(wú)痛針刺。

主題詞甲狀腺功能亢進(jìn)癥/針灸療法名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

陳乃明老師是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科教授,為全國(guó)名老中醫(yī)專(zhuān)家,在其30多年的針灸臨床實(shí)踐中,對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢癥)的辨治有一套獨(dú)特而完整的經(jīng)驗(yàn),取得了滿(mǎn)意的臨床療效。從對(duì)病因病機(jī)的分析,到辨證分型、處方選穴、針刺操作都有其獨(dú)到之處。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),繼承其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn),收獲頗豐,現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)要點(diǎn)整理報(bào)道如下。

1對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

陳老師認(rèn)為,甲亢癥在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中屬癭病的范疇,其發(fā)病主要與情志內(nèi)傷和素體因素等有關(guān)。這是因?yàn)樵S多患者都曾受過(guò)精神刺激,幾乎所有病人都有情志不暢的癥狀;素體因素即病人的體質(zhì)和遺傳因素,本病患者體質(zhì)多偏于陰虛,家族史傾向明顯。素體陰虛,又因憂思惱怒,久郁不解,或突受精神刺激,情志不遂,郁而化火,氣血凝滯,痰瘀互結(jié)而發(fā)為癭病。另外,外感六淫、環(huán)境居處、飲食偏嗜、房室不節(jié)等也是本病發(fā)生的常見(jiàn)誘因。甲亢癥屬內(nèi)傷性疾病,其臨床表現(xiàn)可見(jiàn)于全身多個(gè)系統(tǒng),但其發(fā)病主要與肝腎的功能失常,特別與肝的功能失常有關(guān),涉及心、肺、脾、胃、膽、大腸等諸多臟腑,正如沈金鰲所說(shuō)的那樣:"癭之為病其癥皆隸屬五臟,其源皆由肝火"。

本病的病機(jī)以陰虛為本,以氣滯、火熱、痰凝、血瘀為標(biāo),在疾病的不同階段其病變機(jī)制也不同。病變初起,以標(biāo)實(shí)為主,主要表現(xiàn)為氣滯、肝火,并見(jiàn)痰凝和血瘀,其中以肝郁火旺最為突出;病變?nèi)站?則逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐员咎摓橹?精、血、津、液等陰分俱傷,并見(jiàn)虛火上炎之象,以陰虛陽(yáng)亢為主;病變后期以氣陰兩虛為主,甚至出現(xiàn)陰陽(yáng)俱損之象,并伴有痰凝、血瘀等因虛致實(shí)之癥。在疾病發(fā)展的過(guò)程中,又常常表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)錯(cuò)雜,相互影響的情況。

2辨證分型

甲亢癥的表現(xiàn)幾乎可累及全身各個(gè)系統(tǒng),一般以高代謝及心血管、神經(jīng)和消化系統(tǒng)受累的表現(xiàn)較為突出,多數(shù)病人甲狀腺腫大,很多人有突眼,血清中TT₃、FT₃、TT4、FT₄增高。陳老師通過(guò)辨證把本病主要分為肝郁火旺、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛三大證型。

(1)肝郁火旺型:癥見(jiàn)煩躁易怒、惡熱多汗、心悸失眠、口渴引飲、多食善饑、便頻量多、目赤腫脹,舌質(zhì)紅、苔黃,脈弦數(shù)。本型屬肝郁化火的實(shí)熱證,常見(jiàn)于本病的早期和年輕體壯者。

(2)陰虛陽(yáng)亢型:癥見(jiàn)多食易饑、形體消瘦、體倦乏力、心悸失眠、潮熱多汗、目澀耳鳴、口干多飲、五心煩熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。本型主要是素體陰虛,虛火暗耗的陰虛陽(yáng)亢型患者,是最常見(jiàn)的證型。

(3)氣陰兩虛型:癥見(jiàn)心悸氣短、乏力自汗、動(dòng)則喘息汗出、口燥咽干、低熱不退、形體消瘦,舌紅少津,脈虛細(xì)無(wú)力。本型主要是患病日久,耗氣傷陰,氣陰兩虛和年老體弱的患者。

3處方選穴原則

3.1從肝腎入手,標(biāo)本同治

根據(jù)本病的病因病機(jī)特點(diǎn),針刺治療從肝腎入手,以滋陰降火、疏肝補(bǔ)腎為治療大法,配合化痰逐瘀、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之法,標(biāo)本同治。處方選穴以經(jīng)穴與經(jīng)驗(yàn)穴、阿是穴相結(jié)合,以及局部和遠(yuǎn)端配穴為主,諸穴合用共調(diào)臟腑之陰陽(yáng)、共奏滋陰清熱、化痰逐瘀之功效,共達(dá)全身陰陽(yáng)平衡、氣血調(diào)和之目的。

3.2重視阿是穴,擅取反應(yīng)點(diǎn)

導(dǎo)師特別重視阿是穴的應(yīng)用。多數(shù)患者因甲狀腺腫而致頸前部腫大,許多患者還因眼球外凸而呈突眼,故把頸部阿是穴作為主穴,并常用耳上阿是穴。頸部阿是穴位于腫大的甲狀腺上,有化痰祛瘀、散結(jié)消腫的作用,針刺后可使甲狀腺腫變軟、縮小,以至消失。耳上阿是穴位于耳尖直上入發(fā)際約1寸處,有清腦明目、祛痰散結(jié)的功效,可使鼓凸的眼球消腫,并能改善視力。

擅取反應(yīng)點(diǎn)是導(dǎo)師的另一特點(diǎn)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》篇曰:"用針者,必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實(shí),切而循之,按而彈之,視其應(yīng)動(dòng)者,乃后取之而下之"。通過(guò)審視患者局部皮膚顏色的改變,用手沿經(jīng)脈循行路線,特別是在腧穴附近輕輕觸摸,尋找皮下結(jié)節(jié)、凹陷等反應(yīng)點(diǎn)。一般高突、堅(jiān)硬的皮下結(jié)節(jié)多屬實(shí)性反應(yīng)點(diǎn),凹陷、松軟的反應(yīng)點(diǎn)多屬虛性反應(yīng)點(diǎn),并以此作為辨證分析、選用補(bǔ)瀉針?lè)ǖ膮⒖?。針刺時(shí)盡量選取反應(yīng)點(diǎn),特別是在背俞穴附近有反應(yīng)點(diǎn)時(shí),寧舍其腧穴而取反應(yīng)點(diǎn)。

3.3重用背腧穴,取穴少而精

因本病屬內(nèi)傷性疾病,故導(dǎo)師在治療時(shí)非常重視調(diào)理臟腑的功能,并根據(jù)其氣機(jī)升降規(guī)律選穴,特別注重背俞穴的應(yīng)用,常常重用腎俞、肝俞等俞穴。在用俞穴以陽(yáng)引陰的同時(shí)還注意取募穴以陰引陽(yáng),共調(diào)臟腑陰陽(yáng)的平衡。陳老師取穴少而且精,取肢體穴位時(shí),常取單側(cè)穴位針刺。這是因?yàn)殛惱显卺槾萄芯恐邪l(fā)現(xiàn),當(dāng)用熱補(bǔ)涼瀉手法針刺一側(cè)肢體穴位時(shí),用紅外熱象儀觀察到對(duì)側(cè)的同名穴位在一定時(shí)間內(nèi)也可出現(xiàn)相應(yīng)的溫度變化,說(shuō)明了針刺單側(cè)肢體穴位可使雙側(cè)的同名穴發(fā)生同樣的變化。

3.4甲亢癥的針刺處方

處方采用自擬的"甲亢方",處方如下。

主穴:太沖、腎俞、肝俞、大椎、頸部夾脊穴、頸部阿是穴(在腫大的甲狀腺上)、合谷、內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交、足三里等。

肝郁火旺者加曲泉、期門(mén)等;陰虛陽(yáng)亢者加陰陵泉;氣陰兩虛者加氣海;心悸加心俞、厥陰俞、心平(少海穴下1寸處);多汗加復(fù)溜;失眠加心俞、神門(mén);突眼加耳上阿是穴(耳尖直上入發(fā)際約1寸處)、光明;月經(jīng)不調(diào)加血海、陰陵泉。

針刺方法:一般腎俞、肝俞、太溪、三陰交、足三里、陰陵泉、復(fù)溜、心俞、厥陰俞、神門(mén)、氣海等穴用補(bǔ)法刺之,太沖、大椎、頸部夾脊穴、合谷、曲泉、期門(mén)、血海、光明、阿是穴等用瀉法刺之,內(nèi)關(guān)、心平等穴用平補(bǔ)平瀉法刺之。

4針刺治療操作要點(diǎn)

4.1注重治神和守神

《靈樞·本神》篇說(shuō):"凡刺之法,必先本于神"?！端貑?wèn)·寶命全形論》也說(shuō):"凡刺之真必先治神",《靈樞·九針十二原》中還有:"粗守形,上守神"和"神在秋毫,屬意病者"之說(shuō)。古人把治神和守神作為針刺治療的真髓和大法,說(shuō)明了其在針灸臨床的重要地位。導(dǎo)師在臨床上也特別強(qiáng)調(diào)"神"、"意"、"氣"、"志"的調(diào)整,注重治神和守神。治療時(shí)以治神為先,首先消除病人對(duì)針刺的恐懼心理,使其坦然自若地接受治療。治療前,先讓病人靜臥或靜坐休息一定時(shí)間,以定其神。治療時(shí)一般使患者采取臥位,松開(kāi)腰帶以使氣血暢通,并讓其舌抵上腭、閉口,并作緩慢、均勻、自然地深呼吸。針刺治療中不允許病人開(kāi)口講話,以防分神散氣。操作時(shí)精神專(zhuān)注,仔細(xì)體會(huì)針下感覺(jué)和觀注病人的反應(yīng),努力做到"慎守勿失"。進(jìn)針時(shí)以做到《靈樞·終始》所云的"必一其神,令志在針",行針時(shí)應(yīng)達(dá)到《標(biāo)幽賦》所說(shuō)"目無(wú)外視,手如握虎,心無(wú)內(nèi)慕,如待貴人"的境界。

陳老認(rèn)為針刺治療過(guò)程是醫(yī)患雙方共同參與的施治過(guò)程,因此,僅憑一方的努力是難以取得滿(mǎn)意療效的。正如《素問(wèn)·湯液醪醴論》所說(shuō):"病為工,工為標(biāo),標(biāo)本不得,邪氣不服",只有通過(guò)治神和守神,才能更好地調(diào)整患者的神和氣,以達(dá)到理想的療效。因甲亢癥的發(fā)生與情志因素密切相關(guān),故做好病人的思想工作,調(diào)理其精神情緒,排除與疾病發(fā)生有關(guān)的因素,使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,對(duì)于取得療效是非常重要的。

4.2強(qiáng)調(diào)無(wú)痛針刺,推崇彈針進(jìn)針

導(dǎo)師認(rèn)為無(wú)痛針刺是針刺取效的又一關(guān)鍵所在,針刺應(yīng)以病人舒適為度,讓病人在輕松中祛除病痛。在針刺操作時(shí)應(yīng)盡量減少疼痛,以爭(zhēng)取患者的配合。這是因?yàn)橹挥性谄届o舒適的環(huán)境中,針刺作用才更容易使臟腑陰陽(yáng)趨于平衡,氣血趨于條達(dá)暢通。他非常重視進(jìn)針?lè)椒?除用常規(guī)的進(jìn)針?lè)椒ㄍ?還常常采用彈針進(jìn)針?lè)?該方法進(jìn)針快而輕,病人普遍反應(yīng)痛感極輕。具體操作方法是,消毒后,以左手持棉球輕扶針身下部,以右手中指輕彈針尾(指與針接觸呈90度角)使針尖迅速刺入皮下。然后再將針身刺入一定的深度,行使補(bǔ)瀉手法,整個(gè)操作過(guò)程輕快而無(wú)疼痛。

4.3穴有主次之分,施術(shù)有先后之別

導(dǎo)師取穴特別重視穴位之主次,根據(jù)辨證和病人的主要臨床表現(xiàn)確立主穴,施術(shù)時(shí)一般先針主穴,后刺配穴。導(dǎo)師非常重視背俞穴的應(yīng)用,尤其注重補(bǔ)腎,凡需以補(bǔ)為主治療時(shí),腎俞常常是其針刺的第一個(gè)穴位。在本病的治療中則根據(jù)病情的輕重緩急,確立先補(bǔ)后瀉或先瀉后補(bǔ)。如對(duì)肝郁火旺者,先針太沖、曲泉等穴,以瀉其火;對(duì)陰虛陽(yáng)亢的患者則先針腎俞、太溪等穴,以補(bǔ)其陰。

5典型病例

(1)患者女,30歲,因煩躁易怒、心悸多汗、多食善饑、便頻量多半個(gè)月,于1997年5月5日就診。查:甲狀腺Ⅱ度腫大、質(zhì)軟,心率120次/min,雙手細(xì)顫,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦數(shù)。查血FT₃:12 pmol/L,FT₄:45 pmol/L。診斷:甲亢癥(癭病),中醫(yī)辨證屬肝郁火旺型,治則:疏肝、解郁、降火。取穴:太沖、曲泉、期門(mén)、頸部阿是穴、合谷、內(nèi)關(guān)、肝俞、心俞、頸部夾脊穴等。針刺以瀉法為主。每體位留針30min,每日1次。針刺治療1次后,病人即感到心悸、汗出減輕,心情舒暢。治療3次后,心悸、汗出及多食易饑等癥明顯減輕。治療10次后,癥狀及手顫基本消失,甲狀腺腫縮小。半月后諸癥消失,復(fù)查FT₃:7.3 pmol/L,FT₄:20.4 pmol/L。2年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。

(2)患者女,43歲,因心悸、乏力、多汗、消瘦、頸前腫大2年,加重半年,于1998年7月27日來(lái)診。該患者2年前患甲亢癥,服用他巴唑等藥物治療1年,癥狀減輕后,即自行停藥。半年前因情志刺激,諸癥加重,伴五心煩熱、口干欲飲,月經(jīng)已5月未行。查:甲狀腺Ⅱ度腫大,質(zhì)韌,雙手細(xì)顫,心率116次/min,舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。查血FT3:14.4 pmol/L,FT₄:43.5 pmol/L。診斷:甲亢癥。中醫(yī)辨證為陰虛陽(yáng)亢型,治則:滋陰降火、疏肝補(bǔ)腎。取腎俞、肝俞、心俞、頸部夾脊穴、頸部阿是穴、太溪、太沖、氣海、血海、內(nèi)關(guān)、合谷、陰陵泉、復(fù)溜等穴,補(bǔ)瀉兼施。針刺治療5次后,心悸、多汗減輕。針刺10次后,煩熱、口干減輕,體力增加,甲狀腺腫變軟、縮小。治療20次后,諸癥基本消失,月經(jīng)來(lái)潮,甲狀腺腫明顯縮小,手顫消失。復(fù)查FT₃:6.11 pmol/L,FT₄:12.8 pmol/L。為鞏固療效,又連續(xù)治療20次,諸癥皆消,甲狀腺腫基本消失。隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。

(3)患者女,61歲,因心悸、乏力、多汗10年,加重6個(gè)月,于1998年9月21日就診?；颊哂?0年前患甲亢癥,曾兩次復(fù)發(fā),一直以抗甲狀腺藥物治療,自今年3月查體發(fā)現(xiàn)肝功能損害,即停止服藥,癥狀加重,因不能再用藥物治療,故求助針灸治療。查:甲狀腺Ⅱ度腫大、質(zhì)韌,心率112次/min,雙眼微突,兩手細(xì)顫,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。查血ALT:189 IU/L,GGT:245 IU/L,FT₃:9.5 pmol/L、FT₄:31.2 pmol/L。辨證為氣陰兩虛型,治則:益氣、滋陰、降火。取穴:腎俞、肝俞、心俞、頸部夾脊穴、頸部阿是穴、耳上阿是穴、內(nèi)關(guān)、氣海、太溪、陰陵泉、光明等。針刺以補(bǔ)法為主。治療5次后,病人自覺(jué)癥狀減輕,針刺10次后,體力增加,甲狀腺腫變軟,手顫減輕。治療20次后,甲狀腺腫縮小,突眼減輕,手顫消失,復(fù)查:血ALT40 IU/L,GGT71 IU/L,FT₃、FT₄正常(分別為4.9、24.9)。繼續(xù)治療20次后,諸癥基本消失,查ALT20 IU/L,GGT44 IU/L。又針刺20次后,諸癥消失,檢查均正常。半年后隨訪,未再?gòu)?fù)發(fā)。

6小結(jié)

陳老師通過(guò)對(duì)甲亢癥的病因病機(jī)分析,認(rèn)為本病的發(fā)生主要與肝腎的功能失常有關(guān),病機(jī)以陰虛為本,氣、火、痰、瘀為標(biāo)。本病主要分為肝郁火旺、陰虛陽(yáng)亢、氣陰兩虛三大證型。針刺治療謹(jǐn)守病機(jī),從肝腎入手,標(biāo)本同治,以滋陰降火、疏肝補(bǔ)腎為治療大法,配合祛痰逐瘀、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰之法,補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)理全身臟腑陰陽(yáng)及氣血,使其重歸于平衡和條達(dá),處方選穴重視阿是穴,重用背俞穴,擅取反應(yīng)點(diǎn)。針刺操作注重治神與守神,推崇無(wú)痛針刺。以上就是陳乃明教授針刺治療甲亢癥的精要所在。

(收稿日期:19990611,齊淑蘭發(fā)稿)