莫飛智　李建強(qiáng)　等

莫飛智李建強(qiáng)儲(chǔ)莉雷立屏賴(lài)新生劉頌豪

(華南師范大學(xué)量子電子學(xué)研究所,廣州510631;1廣東省中醫(yī)院;2廣州中醫(yī)藥大學(xué))

摘要為探討電針治療血管性癡呆(vascular dementia,VD)的療效,將60例VD患者按區(qū)組隨機(jī)法分為電針組和藥物組(氫化麥角堿,dihydroergotoxine,DHET),每組30例。檢測(cè)治療前后長(zhǎng)谷川癡呆修改量表(hasegawa dementia scale,HDS-R)、社會(huì)活動(dòng)功能調(diào)查(funtional activitys questionaire,FAQ)、日常生活能力(ability of daily living scale,ADL)、神經(jīng)功能缺損、_P300及主要癥狀的變化情況,共觀察42天。結(jié)果:電針組上述指標(biāo)的改善較藥物組顯著,其總有效率(顯效+有效)為60.0%,而藥物組為23.3%(P<0.01)。提示電針療法可促進(jìn)VD患者智能、社會(huì)活動(dòng)功能及日常生活自理能力的康復(fù),提高生活質(zhì)量,其近期療效優(yōu)于藥物DHET。

主題詞癡呆,血管性/針灸療法電針智力/針灸效應(yīng)P₃₀₀

我們?cè)謩e用電針與單純針刺法、口服喜得鎮(zhèn)(Hydergin)作對(duì)照治療VD,結(jié)果發(fā)現(xiàn)在提高患者智能狀況及改善臨床癥狀方面電針優(yōu)于單純針刺法及喜得鎮(zhèn)^[1,2]。對(duì)VD診斷的傳統(tǒng)方法是利用各種量表進(jìn)行心理學(xué)測(cè)試,即從人的感知行為表現(xiàn)去"推測(cè)"人的高級(jí)認(rèn)知功能。事件相關(guān)電位(event-related potentials,ERP)是多數(shù)報(bào)道確認(rèn)的一種客觀有效的檢測(cè)手段^[3]。因此,除進(jìn)行必要的量表檢測(cè)外,我們尚采用ERP檢測(cè),以期能更客觀地反映VD患者的認(rèn)知等智能情況,并與藥物DHET作對(duì)照,為進(jìn)一步研究電針治療VD的機(jī)理提供客觀的臨床參考數(shù)據(jù)。

1材料和方法

1.1一般資料

病例來(lái)源:60例患者均為1998年8月～1999年9月廣東省中醫(yī)院針灸科病區(qū)患者。電針組男19例,女11例;年齡53～80歲,平均65.38±5.76歲;文化:小學(xué)以下10例,小學(xué)10例,中學(xué)7例,中專(zhuān)以上3例;病程:2～5月8例,6～12月17例,13～36月4例,37月以上1例;病情:中度21例,重度9例;證型分布頻次:髓海不足10例,肝腎虧虛21例,脾腎兩虛3例,心肝火盛5例,痰濁阻竅16例,氣滯血瘀28例;大腦損傷部位:左側(cè)11例,右側(cè)12例,雙側(cè)7例。病性:缺血性22例,出血性3例,缺血兼出血性5例;發(fā)病次數(shù):初發(fā)24例,復(fù)發(fā)6例;神經(jīng)功能缺損評(píng)分總分22.34±6.72。

藥物組男17例,女13例;年齡52～79歲,平均66.29±6.87歲;文化:小學(xué)以下10例,小學(xué)11例,中學(xué)6例,中專(zhuān)以上3例;病程:2～5月10例,6～12月16例,13～36月3例,37月以上1例;病情:中度21例,重度9例;證型分布頻次:髓海不足11例,肝腎虧虛23例,脾腎兩虛0例,心肝火盛3例,痰濁阻竅19例,氣滯血瘀29例;大腦損傷部位:左側(cè)8例,右側(cè)10例,雙側(cè)12例;病性:缺血性27例,出血性1例,缺血兼出血性2例;發(fā)病次數(shù):初發(fā)27例,復(fù)發(fā)3例;神經(jīng)功能缺損評(píng)分總分21.76±6.57。兩組上述情況在治療前分別經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)采用美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制訂的DSM-ⅣVD標(biāo)準(zhǔn)^[4];(2)Hachinski氏缺血記分法^[5]評(píng)分達(dá)4分以上者;(3)按長(zhǎng)谷川癡呆修改量表^[6](HDS-R)評(píng)分≤29分者,并以HDS評(píng)分分為正常(30分)、輕度(邊緣狀態(tài)21～29分)、中度(疑癡呆11～20分)、重度(癡呆0～10分)四個(gè)等級(jí);(4)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照《老年呆病的診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》^[7]分為髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛、心肝火盛、痰濁阻竅、氣滯血瘀6型。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

在腦血管病發(fā)生以前已有癡呆癥狀;除認(rèn)知障礙外不伴有其它腦血管病局灶體征;CT或MRI未能證實(shí)有腦血管病;在腦血管病發(fā)生后1個(gè)月內(nèi);有完全性失語(yǔ)、精神疾病;有嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病、顱外傷及未能完成全療程者;經(jīng)多次指導(dǎo),仍不能進(jìn)行或完成P₃₀₀檢測(cè)者。

1.4分組方法

根據(jù)HDS評(píng)分,將在同一等級(jí)內(nèi)得分相同或±1～3分的患者,隨機(jī)分到電針組和藥物組,每組30例。

1.5治療方法

電針組:主穴為四神聰、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、本神。隨證取穴:髓海不足取懸鐘、風(fēng)府、大椎;肝腎虧虛取肝俞、腎俞、足三里;脾腎兩虛取足三里、三陰交、太溪;心肝火盛取太沖、行間、俠溪、神門(mén);痰濁阻竅取素、豐隆、足三里;氣滯血瘀取血海、開(kāi)四關(guān)。隨癥配穴:半身不遂取患側(cè)肩?、浅亍⒑瞎?、外關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里;口眼歪斜取患側(cè)地倉(cāng)、頰車(chē)、陽(yáng)白、承泣,健側(cè)合谷。操作:用華佗牌30號(hào)1.5寸不銹鋼毫針,進(jìn)針后手法刺激得氣,其中電針穴用電針治療儀(G-6805型)施以連續(xù)波,頻率120～250次/min,刺激量以患者能耐受為度,治療30 min。余穴用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉或平補(bǔ)平瀉法。

由相同醫(yī)師在每天上午9∶00～11∶00進(jìn)行治療,每日1次,連續(xù)5天后停2天,再繼續(xù)治療,共觀察42天。

藥物組:口服DHET 1.5 mg,每日3次,每周連服5天,停2天,共服藥6周。

1.6觀察項(xiàng)目

除治療前須觀察CT、MRI及性別、年齡、文化、病程、病情、病位、病性、發(fā)病、證型等一般情況外,VD患者治療前后均進(jìn)行以下觀察:HDS-R、FAQ^[8]、ADL及神經(jīng)功能缺損評(píng)分^[9],P₃₀₀,主要癥狀。

2療效觀察

2.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

以HDS評(píng)分作為標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行四級(jí)評(píng)判:顯效:HDS上升10分或以上;有效:HDS評(píng)分上升5～9分;改善:HDS評(píng)分上升1～4分;無(wú)效:HDS不變或下降。

2.2P₃₀₀檢測(cè)方法

P₃₀₀檢查由醫(yī)院專(zhuān)職醫(yī)生操作(盲法),使用keypoint肌電圖誘發(fā)電位儀(Software Version2.0,丹麥Dantec公司)。根據(jù)國(guó)際ERP協(xié)會(huì)要求,記錄點(diǎn)(電極位置)為國(guó)際10～20腦電系統(tǒng)的Fz、Pz、Cz三處,參考電極放在右側(cè)乳突,前額接地;濾波帶通0.3～1 Hz,疊加次數(shù)80～130次,刺激間隔0.8～3.0 s,分析時(shí)間0.85 s;采用聽(tīng)覺(jué)tone的短純音刺激,刺激強(qiáng)度為78 dB的雙短音刺激,要求受試者選聽(tīng)并一聽(tīng)到其中不規(guī)則出現(xiàn)的高調(diào)短音(靶刺激)時(shí)即按手中的按鍵,其中靶刺激20%,非靶刺激80%;波形由屏幕顯示,游標(biāo)自動(dòng)測(cè)量潛伏期及波幅,以數(shù)字X-Y自動(dòng)打印。

在安靜的屏蔽室進(jìn)行?；颊咂脚P于床上,全身放松,閉目,囑患者注意力要集中,一聽(tīng)到高調(diào)聲音,即按按鍵,檢查前先試驗(yàn)數(shù)次,待患者理解后再進(jìn)行正式檢測(cè)。

2.3數(shù)據(jù)分析

組內(nèi)以配對(duì)t檢驗(yàn),組間以χ²、t或Ridit檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3結(jié)果

3.1兩組療效比較見(jiàn)表1

由表1可見(jiàn),電針組總有效率(顯效加有效)為60.0%,藥物組為23.3%。經(jīng)Ridit檢驗(yàn)(U=7.46,P<0.01),兩組總有效率差異具有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,電針組優(yōu)于藥物組。

表1兩組療效比較3.2兩組治療前后HDS-R、FAQ、ADL、神經(jīng)功能缺損評(píng)分情況見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn),治療前兩組的HDS-R、FAQ、ADL和神經(jīng)功能缺損評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,電針組HDS-R、ADL上升,神經(jīng)功能缺損評(píng)分及FAQ降低,差異有顯著性和非常顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.005);藥物組ADL上升,神經(jīng)功能缺損下降,差異有非常顯著性意義(P<0.01, ),而HDS-R、FAQ的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。差值比較,電針組HDS-R、ADL、神經(jīng)功能缺損的改善較藥物組顯著(P<0.05～0.005),療效優(yōu)于藥物組。

3.3兩組P₃₀₀治療前后的變化見(jiàn)表3

經(jīng)比較,治療前兩組P₃₀₀潛伏期和波幅都無(wú)差異(P>0.05),治療后電針組潛伏期縮短、波幅增高,差異有非常顯著性意義(P<0.01);藥物組潛伏期縮短有顯著性意義,而波幅變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較顯示電針組縮短潛伏期、增高波幅比藥物組強(qiáng)(P<0.01)。

我們對(duì)VD患者的主要癥狀進(jìn)行了觀察,項(xiàng)目有:①自覺(jué)癥狀:頭重、頭痛、眩暈、心悸、耳鳴、肢體疼痛、肢體麻木、肢冷、全身疲倦、食欲不振、小便失禁、大便失禁;②情感癥狀:情緒不穩(wěn)、易興奮激動(dòng)、因小事大哭、抑郁悲觀、憂郁、欣快、淡漠;③精神癥狀:記憶力下降、注意力集中困難、遲鈍、狂躁、夜間譫妄、失眠、興奮躁動(dòng)、行為紊亂、幻覺(jué)、妄想。各癥狀以無(wú)、輕、中、重四個(gè)等級(jí)分別記0、1、2、3分。

經(jīng)統(tǒng)計(jì),兩組在治療前的主要癥狀無(wú)差異(P>0.05),治療后兩組都有顯著的緩解,但差值比較顯示電針組解除患者癥狀的作用強(qiáng)于藥物組。

4討論

癡呆是由于腦功能損害而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征。量表是反映智能障礙程度及發(fā)展趨勢(shì)的重要依據(jù),但至今任何量表都不能同時(shí)反映智力和社會(huì)功能障礙的癡呆診斷要求。HDS-R能反映輕度、中度、重度癡呆的嚴(yán)重程度。對(duì)VD與AD的鑒別目前缺乏神經(jīng)病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),臨床上常用Hachinski量表來(lái)區(qū)分,但此表主要是排除AD,而不是診斷VD;可用HDS調(diào)查作進(jìn)一步診斷,而HDS缺乏排除其它類(lèi)型癡呆的標(biāo)準(zhǔn)。因而此二表共用可起到互補(bǔ)的作用。FAQ主要評(píng)價(jià)病人日常收支平衡、嗜好、對(duì)時(shí)事的注意等能力,可以反映其社會(huì)功能障礙情況^[6,8]。

臨床研究表明,在觀察期間,VD患者經(jīng)電針治療后,智力水平有顯著提高,其療效優(yōu)于藥物DHET組,提示電針在促進(jìn)VD患者智能康復(fù)方面的作用強(qiáng)于DHET,隨著智能和肢體功能(神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低)的康復(fù),逐漸恢復(fù)日常生活能力(ADL)和社會(huì)活動(dòng)能力(FAQ),從而提高VD患者的生活質(zhì)量。療程后1～2月,我們隨訪了20例患者,病情未見(jiàn)加重。

認(rèn)知誘發(fā)電位(Cognitive Potentials)是指人注意到某客體并對(duì)其進(jìn)行高級(jí)認(rèn)知加工如思維、情感、記憶、判斷時(shí),在頭皮上記錄下來(lái)的電位。P₃₀₀不受刺激的物理性質(zhì)影響,而主要與人在從事某一任務(wù)時(shí)的認(rèn)知活動(dòng)有關(guān)?，F(xiàn)已公認(rèn)P₃₀₀是研究人的認(rèn)知活動(dòng)和判斷人的認(rèn)知能力的有用指標(biāo),已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、藥理心理學(xué)等方面。對(duì)于每個(gè)具體的癡呆患者,P300