朱升朝　于利群　宋培娟

江蘇省南京市建鄴區(qū)中醫(yī)院小兒按摩?？?210004)

江蘇省南京市第二幼兒園醫(yī)務(wù)室(210024)

關(guān)鍵詞肥胖癥，單純性幼兒按摩耳法壓

小兒?jiǎn)渭冃苑逝职Y是指沒(méi)有顯著內(nèi)分泌神經(jīng)功能異常，僅在遺傳基因的影響下加之多食、貪睡、少活動(dòng)等外在因素引起皮下脂肪積聚過(guò)多，體重超過(guò)按身長(zhǎng)計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)體重20%者。國(guó)內(nèi)外的研究已證實(shí)單純性肥胖癥可損傷兒童健康^[1]，其危害與老齡化人口的危害性相當(dāng)，后患較大，可成為成人肥胖病、高血壓、冠心病、糖尿病的高危因素，將直接影響兒童的身心健康和智力發(fā)展。因此，必須早期防治和干預(yù)。又因兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，成長(zhǎng)所施行的減肥措施如禁食、饑餓療法、手術(shù)、藥物和短期快速減肥等方法，決不適用于兒童，所以在提倡優(yōu)生優(yōu)育注意人口素質(zhì)的今天，研究一種既不影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，又無(wú)損傷，并為兒童樂(lè)于接受的綠色減肥按摩療法勢(shì)在必行。我院小兒按摩特色?？?997年立項(xiàng)實(shí)施對(duì)南京城區(qū)35所幼兒園，共5671名幼兒中，檢出250名小胖墩，檢出率為4.4%，在對(duì)250名肥胖兒以問(wèn)卷調(diào)研的基礎(chǔ)上，領(lǐng)先開(kāi)展了按摩治療幼兒期單純性肥胖癥的I期臨床試驗(yàn)研究，初步取得一定療效，現(xiàn)小結(jié)如下：1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床除外由于內(nèi)分泌，遺傳或藥物等原因引起的病理性和繼發(fā)性肥胖^[2]，根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)0～6歲兒童身高、體重參考值及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按身高的體重值超出標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上者可確診收治。肥胖度=(實(shí)際體重-標(biāo)準(zhǔn)體重)÷標(biāo)準(zhǔn)體重×100%^[3]。

1.2中醫(yī)辨證①胃腸實(shí)熱證：見(jiàn)于多食，體肥健壯，大便干結(jié)，腹部脹滿，按之作痛，口臭，喜飲，舌苔黃燥，脈滑數(shù)者。②肝郁氣滯證：見(jiàn)于形體肥胖，口苦口干，食欲亢進(jìn)，脘腹痞滿，心煩易怒，夜晚多夢(mèng)，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)者。③脾虛濕阻證：見(jiàn)于肥胖兼有浮腫尿少，納差，腹?jié)M，神疲乏力，氣短自汗，舌質(zhì)淡，體胖苔薄膩，脈沉細(xì)滑者。

1.3一般資料本組77例單純性肥胖兒童，男性43例，女性34例，年齡為4～6歲。①出生情況：出生時(shí)體重＞3.5kg，6例，占7.8%；＞3kg，63例，占81.8%；≤3kg8例，占10.4%；出生后給予母乳喂養(yǎng)22例，占28.5%；人工喂養(yǎng)26例，占33.7%；混合喂養(yǎng)29例，占37.6%②遺傳因素，肥胖兒父母雙親肥胖有20例，占25.9%；單親肥胖有41例，占53.2%。③飲食習(xí)慣：肥胖兒或多或少的存在不良飲食習(xí)慣，有48.8%肥胖兒喜歡吃甜食、甜飲，并且在家中毫無(wú)控制；有55.6%肥胖兒吃飯速度快，并且在吃飯時(shí)有添飯習(xí)慣，有75%肥胖兒吃葷菜多，少吃或不吃素菜。④生活習(xí)慣：有77.2%肥胖兒可以持續(xù)1小時(shí)以上用于看電視或靜坐、畫(huà)畫(huà)、玩玩具等。有67.3%的肥胖兒活動(dòng)量和活動(dòng)幅度都明顯低于同齡正常兒童，有15.2%的肥胖兒睡眠時(shí)間每天在10小時(shí)以上，其余的肥胖兒童睡眠時(shí)間均在8～10小時(shí)之間。(5)家庭因素：肥胖兒家庭中認(rèn)為自己孩子肥胖，且對(duì)健康和將來(lái)學(xué)習(xí)有影響的占71.2%，不同意采取措施干預(yù)或控制孩子體重的占22.8%，不同意采取減肥治療手段治療肥胖癥的占41.5%。

1.4臨床分組本文77例單純性肥胖兒中，除去32例，不愿采取減肥治療而作為空白對(duì)照組外，余下45例作為減肥治療組。對(duì)照組的32例中，(胃腸實(shí)熱、肝郁氣滯、脾虛濕阻三證分別為15、14、3例)占41.6%。余下45例肥胖兒隨機(jī)分為手法按摩組20例(三證分別為8、7、5例)占25.9%；另一組為按摩耳壓組25例(三證分別為12、8、5例)占32.4%。

1.5臨床檢測(cè)①③癥狀和體征觀察，由專人負(fù)責(zé)觀察并記錄肥胖兒治療前后飲食、大便、面色、精神狀況，出汗以及體重、身高，皮褶厚度等測(cè)量。②身高體重測(cè)量，器械由上海寶山衡器廠TGT-50型標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量秤，身高取立位，體重取坐位，由同一人負(fù)責(zé)定期進(jìn)行檢測(cè)。③皮褶厚度測(cè)量，測(cè)定皮膚皺襞所用的皮脂厚度計(jì)，是一種特別的彎腳鉗，由國(guó)家體委體育科學(xué)研究所研制(江蘇省常熟市自動(dòng)化儀表六廠生產(chǎn))每組兒童均定期測(cè)量在上臀肱三頭肌腹后緣部位，其次為右肩胛角下方和左腹部臍旁5cm處，用拇指及食指捏起皮膚皺襞，然后卡鉗夾住2～3秒后，記下指針毫米數(shù)每處測(cè)量三次取均值。由同一人技術(shù)熟練者測(cè)量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)和X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)差異顯著性。

2治療方法

2.1手法按摩組：

2.1.1常規(guī)按摩法：①推脊5～7遍，醫(yī)者手掌自患兒大椎沿脊柱兩側(cè)向下推，推畢后再揉按兩側(cè)腎俞、脾俞各50次。②摩腹100次，醫(yī)者用手掌順時(shí)針?lè)较蚰Ω?，然后用兩手拇指自患兒尖突處沿兩邊肋下分?0次。③推按后承山100次，醫(yī)者用拇指向下推按兩側(cè)后承山穴至足跟部。

2.1.2隨證加減：①胃腸實(shí)熱證，加清大腸、退六腑、清胃經(jīng)各100次。②肝郁氣滯證，加清肝經(jīng)，拿肩井，按弦走搓摩各50次，③脾虛濕阻證，加運(yùn)脾土、運(yùn)八卦、揉按足三里各50次。

2.1.3附加醫(yī)囑：每天按摩1次，4周為1療程，共治3個(gè)療程，每次按摩結(jié)束后均要求肥胖兒在醫(yī)師或家長(zhǎng)的指導(dǎo)監(jiān)督下，原地單人跳繩100次，或做循序漸進(jìn)的爬樓運(yùn)動(dòng)1～4層上下來(lái)回3趟。不限飲食，但需控制高熱量的攝入，少吃或不吃紅色食物，以高蛋白、低脂肪的食物為宜，多食蔬菜及纖維素食物。

2.2按摩耳壓組除按上述常規(guī)按摩法和隨證加減以及附加醫(yī)囑治療外，再配合耳穴帖壓磁珠法，每天按壓3～5次，每次約5分鐘，3日更換1次。①胃腸實(shí)熱證，選擇肌點(diǎn)、大腸、小腸、胃、便秘、交感、心。②肝郁氣滯證，選擇口、肝、膽、神門(mén)、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、卵巢。③脾虛濕阻證，選擇脾、胃、膀胱、腎、三焦、肺、皮質(zhì)下。

2.3空白對(duì)照組該組肥胖兒只做治療前后臨床各項(xiàng)檢測(cè)，不作任何處理，僅作自然對(duì)照。

3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)ハ孕В壕療程治療結(jié)束，自身肥胖度下降5%以上者。(肥胖度計(jì)算同診斷標(biāo)準(zhǔn))，有效：經(jīng)療程治療結(jié)束后，自身肥胖度下降5%以下者(≤5%)，無(wú)效：經(jīng)療程治療結(jié)束后，肥胖度未下降者。

4治療結(jié)果チ俅補(bǔ)鄄3組治療前后身高、體重、肱三頭肌、肩胛肌，腹側(cè)壁肌等各項(xiàng)指標(biāo)變化比較。見(jiàn)表1。對(duì)照組均有明顯增加，手法按摩組與按摩耳壓組治療后與治療前差值比較，上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯降低，說(shuō)明兩種方法均有明顯減肥效果，按摩耳壓組與手法按摩組差值比較，除腹側(cè)壁肌外，其余各項(xiàng)肥胖指標(biāo)均有顯著性差異(P＜0.01)，說(shuō)明按摩耳壓的綜合療法明顯優(yōu)于單純手法按摩療法。ゾ臨床治療手法按摩組與按摩耳壓組均有顯著療效，有效率分別為75%和88%(見(jiàn)表2)經(jīng)列表X2經(jīng)驗(yàn)，療效結(jié)果按摩耳壓組優(yōu)于手法按摩組，兩組X2=126，P＜0.05，說(shuō)明，差異無(wú)顯著性意義；而手法按摩組和按摩耳壓組分別與空白對(duì)照組比較分別為X2=26.41和X2=38.31，其差別均非常顯著(P＜0.001)?？瞻讓?duì)照組的32例中，結(jié)果只有2例有效者，其余30例均無(wú)效，有效率僅為6.2%，說(shuō)明自然減肥的可能性較小，提示肥胖兒童應(yīng)及早治療。

注：經(jīng)列表X2檢驗(yàn)，其療效按摩耳壓組優(yōu)于手法按摩組，但兩組X2=1.26，P＜0.05，而手法按摩組與空白對(duì)照組X2=26.41，P＜0.001；按摩耳壓組與空白對(duì)照組X2=738.31，P〈0.001。

5臨床討論ソ年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，兒童單純性肥胖癥發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)令人擔(dān)憂，已成為醫(yī)務(wù)工作者及眾多父母關(guān)心的重要兒童健康問(wèn)題之一。本項(xiàng)目采用按摩治療幼兒?jiǎn)渭冃苑逝职Y，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道，臨床施治時(shí)通過(guò)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的背部推脊，捏提相應(yīng)背腧穴位刺激，再配合摩腹循經(jīng)傳導(dǎo)，以推按后承山疏通經(jīng)脈而發(fā)揮作用，改善代謝功能，從而達(dá)到減肥目的，以期在現(xiàn)有各種減肥藥品，器械的基礎(chǔ)上，采用自然醫(yī)學(xué)綠色按摩和耳壓方法來(lái)進(jìn)一步提高療效減少副作用。ス內(nèi)針灸減肥研究最早的劉志誠(chéng)認(rèn)為"針刺通過(guò)對(duì)肥胖患者神經(jīng)及內(nèi)分泌功能的調(diào)整，可以促進(jìn)能量代謝，增加能量消耗，促進(jìn)體脂的動(dòng)員及脂肪分解而實(shí)現(xiàn)其減肥效應(yīng)^[4]，我們小兒按摩相仿針刺減肥的效應(yīng)，根據(jù)肥胖病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，按中醫(yī)"實(shí)者瀉之，瘀者消之虛者補(bǔ)之"的治則經(jīng)驗(yàn)，采用手法減肥，以指代針，從外治內(nèi)，刺激一定穴位，以激發(fā)經(jīng)氣，活血化瘀。臨床胃腸實(shí)熱、肝郁氣滯，脾虛濕阻三證施治"瀉之手法"主要以推、清、運(yùn)為主，如推脊、推按后承山、清大腸、清胃經(jīng)、清肝經(jīng)、運(yùn)脾士、運(yùn)八卦等，來(lái)以此針對(duì)肥胖兒亢進(jìn)的食欲，胃腸吸熱多，機(jī)體耗能少的病根，抓住病變本質(zhì)，采取相應(yīng)措施，應(yīng)用瀉之手法，隨證加減腧穴，調(diào)節(jié)臟腑胃腸，抑制亢進(jìn)的胃腸消化吸收，減少能量的攝入，達(dá)到除痰實(shí)，蕩滌腸胃，推陳致新，調(diào)理陰陽(yáng)，安和五臟的作用。因此，從三證療效觀察結(jié)果來(lái)看(見(jiàn)表2)，肝郁氣滯證和脾虛濕阻證均不如胃腸實(shí)熱證，其療效最好，手法按摩組有效率達(dá)87.5%，而按摩耳壓組有效率競(jìng)達(dá)100%。說(shuō)明除了按摩療效外，耳壓的作用也是非常顯著的，臨證選擇"三焦、內(nèi)分泌、交感、饑點(diǎn)、口、脾、大腸等一些耳壓減肥的高效穴帖壓磁珠，以激起饑餓中樞和飲食中樞的人為變化，從而控制食欲，減少進(jìn)食量，促進(jìn)能量代謝和消耗，最終達(dá)到增強(qiáng)減肥的力度和效應(yīng)，可以認(rèn)為按摩和耳壓減肥是安全有效，無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)副作用，花錢(qián)少，見(jiàn)效快，易為小朋友接受的減肥方法，為幼兒期單純性肥胖癥治療開(kāi)辟了一條新途徑。ビ捎謨錐期在生理、心理上與少年兒童和成人都有許多差異，所以對(duì)幼兒進(jìn)行減肥時(shí)應(yīng)注意以下4點(diǎn)問(wèn)題：ア偌醴適且幌釹低徹こ蹋治療之本在于預(yù)防，除按摩和耳壓外主要靠科學(xué)飲食運(yùn)動(dòng)，要認(rèn)識(shí)到關(guān)鍵在于長(zhǎng)期的社會(huì)保健教育和早期發(fā)現(xiàn)，要認(rèn)識(shí)到小孩不是"越胖越好，胖就是健康"是錯(cuò)誤觀念要積極配合醫(yī)生治療小胖墩，越早治，療效越好。必須從產(chǎn)前，嬰兒期開(kāi)始進(jìn)行干預(yù)，提高認(rèn)識(shí)其危害性，如妊娠期預(yù)防巨大兒出現(xiàn)，以體重增加不超過(guò)孕前12.5kg為宜，嬰兒期提倡母乳喂養(yǎng)，不宜過(guò)早添加固體食物，做到平衡膳食，注意嬰兒身體活動(dòng)鍛煉，增加其肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。ア詡醴什壞燃跆逯兀很多人往往將減肥與減體重等同起來(lái)，其實(shí)這并不科學(xué)，因小兒正在生長(zhǎng)發(fā)育階段，根據(jù)一般規(guī)律，每長(zhǎng)1cm就會(huì)自然地增加近一公斤體重，所以幼兒減肥特點(diǎn)之一，是不應(yīng)忽略身高這個(gè)因素，是不強(qiáng)調(diào)降體重的，而是在長(zhǎng)身高的同時(shí)，保持體重不變。本文所涉及到診斷和療效觀察標(biāo)準(zhǔn)的肥胖度就是按世界衛(wèi)生組織(WHO)0～6歲兒童身高的體重參考值來(lái)評(píng)價(jià)的，因此，按身高計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重比簡(jiǎn)單按公式年齡計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重，更具有科學(xué)性。ア奐醴室加以行為和習(xí)慣矯正，強(qiáng)調(diào)幼兒合理喂養(yǎng)與營(yíng)養(yǎng)調(diào)配，控制高熱量的攝入，少吃或不吃紅色食物，以高蛋白、低脂肪的食物為宜，多食疏菜水果及纖維食物。改變不良飲食習(xí)慣，上桌要慢慢吃，吃完盡快離開(kāi)餐桌，或外出散步，限制長(zhǎng)時(shí)間看電視或靜坐，鼓勵(lì)多參加體育活動(dòng)和業(yè)余活動(dòng)，并逐漸增加運(yùn)動(dòng)量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，有條件者可制定運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，喝水可不限制，許多家長(zhǎng)都認(rèn)為喝水多會(huì)使人發(fā)胖，其實(shí)減肥限制水的攝入，反而降低減肥的效果，因水是減肥最重要的催化劑，它能促進(jìn)人體的脂肪分解。ア薌醴室解決家長(zhǎng)心理-行為偏差，兒童肥胖的發(fā)生發(fā)展和家庭密切相關(guān)，我院對(duì)肥胖兒調(diào)查表明"大多數(shù)肥胖兒童家庭認(rèn)為孩子的體重屬于正?；蛏耘?，有46.8%的家長(zhǎng)對(duì)孩子的飲食要求不加限制，盡量滿足。不同意采取措施干預(yù)或控制孩子體重的占22.8%，不同意采取減肥治療手段治療肥胖的占41.5%。這些偏差既有促進(jìn)小兒肥胖升級(jí)的危險(xiǎn)因素，又有雙親的動(dòng)機(jī)因素，不少家長(zhǎng)認(rèn)為過(guò)度喂養(yǎng)、高熱卡喂養(yǎng)，過(guò)早添加固體食物、過(guò)早食西式洋快餐，以此才能表示家庭富有和喜愛(ài)孩子，非此則虧待孩子。我們認(rèn)為只有家庭行為模式發(fā)生變化，孩子減肥才能成功，因此在幼兒減肥治療過(guò)程中，還要求定期開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)和進(jìn)行個(gè)別談話，保護(hù)他們的自尊心，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育。了解家長(zhǎng)對(duì)肥胖及子女的態(tài)度、家庭生活模式，根據(jù)肥胖兒童行為治療方案向家長(zhǎng)提出配合治療的具體要求^[5]，擬達(dá)幼兒減肥的滿意療效。

6今后展望ケ鞠钅吭諭瓿砂茨χ瘟樸錐單純性肥胖I期臨床探討的研究后，整理撰寫(xiě)出該論文，謹(jǐn)以一孔之見(jiàn)，饗于同仁，若能起引玉之效，則幸甚矣。現(xiàn)著手準(zhǔn)備進(jìn)行II期臨床實(shí)驗(yàn)研究，深一步的開(kāi)展臨床及其機(jī)理研究，臨床將嚴(yán)格控制可變因素(包括飲食、活動(dòng)等)并追蹤觀察遠(yuǎn)期療效，重點(diǎn)開(kāi)展代謝、神經(jīng)、內(nèi)分泌三個(gè)方面實(shí)驗(yàn)研究，如BMR、血脂、血糖、膽固醇，兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素T4等客觀指示檢測(cè)，但在幼兒園前期預(yù)試驗(yàn)中遇到困難阻力較大，主要是小兒采血取樣的復(fù)雜性和預(yù)想不到的困難，如孩子拒絕、家長(zhǎng)反對(duì)、園方不支持，個(gè)別甚至棄學(xué)逃避，這些直接影響了課題研究過(guò)程，今后我們將應(yīng)用國(guó)內(nèi)先進(jìn)的高科技現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段，選擇創(chuàng)傷性非常小的手指微量采血取樣檢測(cè)，并著手開(kāi)展無(wú)損傷的唾液淀粉酶、唾液Cs-皮質(zhì)醇測(cè)定和24小時(shí)尿17-HCS羥皮質(zhì)類固醇測(cè)定以及尿兒茶酚胺和D木糖等檢測(cè)，以盡量減少患兒恐懼心理和實(shí)驗(yàn)壓力，以促進(jìn)實(shí)驗(yàn)研究在兒科領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。ゲ慰嘉南

［1］丁宗-等.北京市城區(qū)(7～18)兒童，青少年單純肥胖癥流行病學(xué)調(diào)查.臨床兒科雜志，1988；6：239

［2］全國(guó)第三屆肥胖病研究學(xué)術(shù)會(huì)議，單純性肥胖病的中西醫(yī)結(jié)合診斷、療效標(biāo)準(zhǔn).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1992；12(11)：690

［3］翁維良，等主編.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合肥胖病學(xué)，北京：學(xué)苑出版社；1997，第1版，56

［4］劉志誠(chéng)，等.針刺治療對(duì)單純性肥胖胃腸實(shí)熱型患者和良性調(diào)整作用探討.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志.1995；15(3)：137～140

［5］丁宗-1986-1996年兒童期單純肥胖癥研究，中華兒科雜志，1998；36(7)：406ケ鞠钅吭得到南京中醫(yī)藥大學(xué)針推系劉志誠(chéng)研究員指導(dǎo)幫助，謹(jǐn)此表示感謝!