金 林

（如東縣人民醫(yī)院，江蘇 南通 226400）

隨著藥物的廣泛應(yīng)用，其引起的不良反應(yīng)日益引起重視。頭孢唑肟為半合成的第三代頭孢菌素類廣譜抗生素，其在臨床上廣泛用于治療各種敏感菌所致的中、重度感染[1]，已知的不良反應(yīng)包括：心率增快、呼吸急促、煩躁不安、溶血性貧血、急性腎衰竭、急性心功能不全等，甚至可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、彌散性血管內(nèi)凝血等多器官功能損害或衰竭[2]。這些嚴(yán)重的不良反應(yīng)在臨床上較為少見，短時(shí)間內(nèi)難以診斷，一旦發(fā)生即可能導(dǎo)致患者病情加重甚至死亡[2]。我科于2019-06-29收治一名因頭孢唑肟導(dǎo)致溶血性貧血伴意識障礙的重癥患者，現(xiàn)對搶救護(hù)理過程總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，66歲，病歷號12551488，因“神志不清四天”于2019-06-2714:30由120送入我院。患者在外院因“肺部感染”予“頭孢唑肟”抗感染治療，六天后無明顯好轉(zhuǎn)，體溫逐漸上升在38-39.5℃之間，出現(xiàn)醬油色小便伴嗜睡，癥狀進(jìn)行性加重，并逐漸出現(xiàn)大小便失禁、昏迷后轉(zhuǎn)入我院急診。初步診斷：缺血缺氧性腦病、低氧血癥、溶血性貧血、肺部感染。入院查體：深昏迷，GCS評分3分，E1V1M1，雙側(cè)瞳孔直徑1.5 mm、對光反射遲鈍，T38.2℃，Hr105次/分，R16次/分，BP166/89mmHg，SPO298%，血糖18.6 mmol/L；既往史：2012年使用頭孢類藥物（具體不詳）后出現(xiàn)類似情況，予對癥治療后好轉(zhuǎn)；否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無家族溶血性貧血史，無不良嗜好，平日飲食排便正常。在我院急診室搶救4天后，于07-01轉(zhuǎn)急診內(nèi)科治療，07-23患者神志轉(zhuǎn)清，07-24好轉(zhuǎn)出院。

1.2 其他?？撇轶w

患者入院時(shí)全身皮膚黏膜輕度黃染、無出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣、頸靜脈充盈，無嘔吐，無肢體抽搐，無明顯腹脹，無便血黑便，留置導(dǎo)尿引流出醬油色尿液。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞13.6×109/L，血紅蛋白83g/L，血小板71×109/L；凝血功能：D-2聚體90000 ug/L，纖維蛋白原1.6 g/L，凝血酶時(shí)間26.7 s；血?dú)夥治觯篜aO251 mmHg，PaCO235.3 mmHg，PH 7.44，乳酸1.4 mmol/L，葡萄糖9.1 mmol/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶226.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶85.8 U/L，乳酸脫氫酶2713.7 U/L，總膽紅素39.6 umol/L；尿常規(guī)：葡萄糖+++，酮體++，蛋白質(zhì)++，隱血+++；Coombs試驗(yàn)：陰性；腎功能、電解質(zhì)未見明顯異常；顱腦CT提示雙側(cè)額葉、側(cè)腦室旁多發(fā)缺血性病變可能。

1.4 搶救治療過程

患者入搶后立即予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)氧療，藥物治療給予連續(xù)激素沖擊、抗炎、醒腦、堿化尿液及靜注白蛋白等，并早期行高壓氧聯(lián)合亞低溫治療以降低腦組織氧耗，增加腦部供血供氧等治療。

2 護(hù)理措施

2.1 氣道的護(hù)理

患者昏迷，無自主排痰能力，且雙側(cè)肺部感染，入院聽診即可聞及雙側(cè)肺部明顯痰鳴音，口鼻腔可見分泌物，因此保持氣道通通暢是維持患者生命的首要措施。保持患者頭偏向一側(cè)防止誤吸，并反復(fù)指導(dǎo)家屬協(xié)助保持頭側(cè)位。每日4次進(jìn)行口鼻腔護(hù)理，拭去已結(jié)痂的分泌物，為防止損傷鼻腔黏膜， 在拭去前采用蘸取生理鹽水或冷開水的棉簽將其浸濕[3]。采用聯(lián)合硫酸特布他林和布地奈德混懸液霧化吸入，有效改善患者咳嗽排痰，同時(shí)加強(qiáng)翻身拍背，適時(shí)吸痰?；颊唛_始高壓氧療時(shí)仍神志不清，在高壓氧治療期間保持呼吸道通暢是關(guān)鍵，每次進(jìn)氧艙前給予充分吸盡口鼻腔分泌物，與高壓氧護(hù)士交接氣道觀察重點(diǎn)，指導(dǎo)高壓氧護(hù)士將氧艙內(nèi)吸引裝置備于患者床邊，充分做好準(zhǔn)備，防止在氧艙內(nèi)痰液窒息[4]?；颊咴谧≡浩陂g有效的護(hù)理措施保持氣道通暢，肺部管理到位，未建立人工氣道。

2.2 腎功能觀察與保護(hù)

大量血紅蛋白尿易致急性腎衰，病程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎功能，及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭早期變化對防治急性腎衰至關(guān)重要，每班嚴(yán)密觀察尿量、顏色，準(zhǔn)確及時(shí)記錄每小時(shí)尿量，復(fù)查尿常規(guī)、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化，保持液體進(jìn)出總量平衡[5]。遵醫(yī)囑補(bǔ)液、堿化尿液是重要的治療護(hù)理措施。該患者醬油色小便逐漸減輕，住院期間未發(fā)生腎功能損害。

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)觀察

頭孢類藥物直接導(dǎo)致意識障礙已有報(bào)道，意識及昏迷程度可反應(yīng)腦缺血缺氧的嚴(yán)重程度及預(yù)后。同時(shí)患者凝血功能異常，需警惕入院后顱內(nèi)出血的發(fā)生，因此密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)的變化對評估患者病情演變非常重要?；颊呷朐簳r(shí)深昏迷，GCS評分3分，雙側(cè)瞳孔1.5 mm，對光反射遲鈍，護(hù)理過程中每班密切觀察患意識、肌張力、瞳孔的變化、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白變化情況，及時(shí)評估患者有無出現(xiàn)腦性尖叫、嘔吐、肌張力改變、瞳孔變大等則提示有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)[6]?；颊咴谥委熎陂g，GCS評分逐步改善，于07-23神志轉(zhuǎn)清。

2.4 營養(yǎng)支持的護(hù)理

患者病情危重，蛋白32 g/L，BMI:16.4，營養(yǎng)支持尤為重要，采用鼻飼和外周靜脈營養(yǎng)相結(jié)合的方式。因其處于深昏迷，嗆咳反應(yīng)遲鈍，每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物檢查是否在胃內(nèi)的同時(shí)查看有無胃潴留，保證殘留液少100 ml，殘留液多時(shí)查明原因暫不喂食或減少進(jìn)食量或延長進(jìn)食時(shí)間，防范發(fā)生食物反流、誤吸[7]。營養(yǎng)液的量循序漸進(jìn)，進(jìn)食后保持坐位或半坐位半小時(shí)以上。在此過程中注意觀察腹部體征同時(shí)監(jiān)測了蛋白含量，末次總蛋白54.3 g/L。

2.5 氧療的護(hù)理

患者入院時(shí)心電監(jiān)護(hù)顯示SPO298%，但血?dú)夥治鎏崾荆篜aO251 mmHg，PaCO238 mmHg，立即匯報(bào)醫(yī)生，由鼻導(dǎo)管低流量吸氧改面罩吸氧5L/分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治?，觀察呼吸節(jié)律、深度，防止二氧化碳潴留?；颊?6-29復(fù)查血?dú)釶aO278 mmHg，07-01轉(zhuǎn)送住院前復(fù)查血?dú)釶aO2151.1 mmHg。

2.6 出血傾向的觀察及護(hù)理

患者D-2聚體90000 ug/L處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原：1.6 g/L；凝血酶時(shí)間：26.7 s；血小板71×109/L，在抗凝藥使用過程中會(huì)存在出血可能，護(hù)理過程中加強(qiáng)監(jiān)測凝血功能變化，注意觀察皮膚出血點(diǎn)或瘀斑出現(xiàn)的部位、范圍和時(shí)間，班班交接。觀察有無內(nèi)臟出血征象，如嘔血、便血等，提示可能有消化道出血；出現(xiàn)噴射性嘔吐時(shí)，即提示有顱內(nèi)出血的可能。指導(dǎo)家屬靜脈采集血標(biāo)本后協(xié)助至少按壓10 min，以減少采血后出血或瘀斑的發(fā)生[8]。該患者在出院之前未發(fā)生出血征象。

2.7 亞低溫聯(lián)合高壓氧的護(hù)理

亞低溫治療是目前唯一在臨床研究中證實(shí)有效的腦保護(hù)措施，高壓氧在腦缺血神經(jīng)保護(hù)中又發(fā)揮重要作用。該患者采用高壓氧聯(lián)合冰毯機(jī)降溫的方式，專人護(hù)理，目標(biāo)溫度控制在35～36℃，治療開始降溫速度以1℃/h，4小時(shí)將患者體溫降至35℃，維持48 h后以每4 h升高1℃的速度復(fù)溫至37.5℃，整個(gè)復(fù)溫持續(xù)了22 h，頭部持續(xù)予以降溫保護(hù)，亞低溫治療中密切觀察生命體征：有無寒戰(zhàn)、心律失常發(fā)生，因寒戰(zhàn)可導(dǎo)致腦組織耗氧量增加，在此期間，加強(qiáng)腹部和足部保暖[9]。在患者生命體征平穩(wěn)后立即聯(lián)系高壓氧氧艙會(huì)診，于住院第二天給予高壓氧治療。高壓氧治療期間，患者GCS評分逐步改善，于07-23神志轉(zhuǎn)清。

3 體 會(huì)

（1）應(yīng)用頭孢類藥物前應(yīng)詳細(xì)了解患者的變態(tài)反應(yīng)史，在用藥過程中加強(qiáng)監(jiān)測，對于兒童和老年患者更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，特別是用藥后的7 d以內(nèi)，尤其是第5～6天，發(fā)現(xiàn)有1/3的患者并非初次用藥，既往并未發(fā)生不良反應(yīng);故對于多次用藥的患者，仍需警惕溶血性貧血的可能。

（2）對癥處理及早期發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展是此類患者治療護(hù)理的關(guān)鍵。一旦發(fā)生溶血反應(yīng)，立即停用可疑藥物，因腎臟是首先會(huì)被影響的臟器，護(hù)理過程中嚴(yán)密監(jiān)測腎功能，給予留置導(dǎo)尿，觀察尿量、顏色、性質(zhì)等變化，盡早發(fā)現(xiàn)腎功能受損的癥狀，對減輕腎功能損害進(jìn)一步加重，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

（3）低溫治療并發(fā)癥的觀察是保證治療順利進(jìn)行的重點(diǎn)。觀察昏迷患者亞低溫治療中需監(jiān)測生命體征，觀察有無寒戰(zhàn)、心律失常、灌注不足、內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。在護(hù)理過程中嚴(yán)密監(jiān)測體溫，避免體溫急劇降低或升高，監(jiān)測循環(huán)功能，保證有效灌注都是有效避免并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

（4）患者康復(fù)后，避免類似事件再次發(fā)生的宣教也使我們護(hù)理的重要部分。充分指導(dǎo)患者以后避免使用其他結(jié)構(gòu)類似的頭孢菌素類藥物，并能對藥物不良反應(yīng)早期識別。